Женская консультация работает совместно с акушерско-гинекологическим стационаром, перинатальным центром, поликлиникой и детской поликлиникой (возможно, в рамках единого акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса), центром планирования семьи и репродукции, станцией скорой и неотложной медицинской помощи и другими лечебно-профилактическими учреждениями (медико-генетические службы, консультативно-диагностические центры, кожно-венерологические, противотуберкулезные диспансеры и др.).

Женская консультация при наличии условий организует стационар дневного пребывания для беременных и гинекологических больных в установленном порядке.

Деятельность женской консультации планирует администрация.

Персонал женской консультации в своей работе руководствуется действующим законодательством, положением о женской консультации, приказами, инструкциями, методическими и другими указаниями органов здравоохранения.

Непосредственное руководство женской консультацией осуществляет заведующий, назначаемый и увольняемый в установленном порядке.

Женские консультации по официально утвержденным формам ведут учет и составляют отчеты, на основе которых систематически анализируют свою деятельность.

Согласно приказу МЗ СССР № 528 от 05.12.88 г., штатное расписание в пределах планового фонда заработной платы осуществляют органы здравоохранения с учетом возложенных на учреждение задач и конкретных условий прикрепленной территории (демографического состава населения, заболеваемости, экономических особенностей местности, эпидемической ситуации и др.). Руководители учреждений здравоохранения имеют право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки в зависимости от конкретных условий и с учетом рациональной организации труда медицинского персонала (приказ МЗ СССР № 902 от 20.07.87 г.).

Таким образом, новый тип сложившихся социально-экономических отношений расширил права руководителей в управлении учреждениями здравоохранения. Однако в качестве методических пособий целесообразно привести ряд приказов МЗ СССР по штатным нормативам и нормам нагрузки врача на приеме, продолжающих действовать на территории России.

Так, согласно приказу МЗ СССР № 1495 от 29.12.83 г., в женской консультации устанавливаются следующие штатные нормативы медицинского персонала:

1. Врачебный персонал. Должность одного врача устанавливают из расчета:

Акушера-гинеколога - на 6000 взрослого населения, а при наличии в его составе свыше 55 % женщин - 1 должность на 3300 женщин старше 15 лет;

Терапевта - на 60 000 взрослого населения;

Стоматолога - на 80 000 взрослого населения;

Врача-лаборанта - на 20 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием.

Должность заведующего женской консультацией - акушера-гинеколога (на правах заведующего отделением) зависит от числа должностей акушеров-гинекологов:

Менее 3 - вместо 0,5 должности врача;

Более 6 - сверх этих должностей.

2. Средний медицинский персонал. Число должностей акушерок рассчитывают соответственно должностям акушеров-гинекологов.

Старшая акушерка - 1 должность на консультацию, в которой предусмотрено не менее 5 акушеров-гинекологов.

Одну должность лаборанта устанавливают на 3-4 должности врачей всех специальностей:

Должность фельдшера-лаборанта предусматривают в пределах должностей лаборантов в соотношении с лаборантами 2:1.

Медицинские регистраторы - 1 должность на 5 врачебных должностей всех специальностей.

3. Младший медицинский персонал. Должности санитарок - 1 должность на 3 должности врачей всех специальностей; сестер-хозяек - 1 должность на не менее чем 8 должностей акушеров-гинекологов.

Внесены дополнения и изменения в штатные нормативы акушеров-гинекологов, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях на селе: 1 ставка акушера-гинеколога из расчета на 6000 взрослого населения (ЦРБ, РБ, приписные участки - приказ МЗ СССР № 1567 ДСП от 06.12.85 г.).

Для работающих акушеров-гинекологов в амбулаториях, расположенных в сельской местности, предусмотрена 1 ставка на 10 000 взрослого населения (приказ МЗ СССР № 1263 от 23.12.86 г.).

Для обслуживания женщин - работниц промышленных предприятий - 1 должность врача цехового акушерско-гинекологического участка на 2500 женщин при наличии на предприятии не менее 1000 женщин (приказ МЗ СССР №127 от 27.12.89 г.).

Учитывая быстрый рост и повсеместную организацию кабинетов ультразвуковой диагностики в структуре учреждений здравоохранения, приводим штатные нормативы медицинского персонала отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики:

1. Врачебный персонал. Должности врачей ультразвуковой диагностики зависят от объема работы и действующих расчетных норм времени на ультразвуковые исследования, а также от плана по труду и ассигнований на заработную плату. Должность заведующего отделением предусматривается при наличии в штате не менее 3 должностей врачей ультразвуковой диагностики вместо 0,5 должности врача.

2. Средний медицинский персонал. Должность старшей медицинской сестры зависит от числа должностей врачей ультразвуковой диагностики, включая должность заведующего отделением, и устанавливается соответственно должности заведующего отделением вместо 0,5 должности медицинской сестры.

3. Младший медицинский персонал. Должности санитарок устанавливаются из расчета 0,5 должности на 1 должность врача ультразвуковой диагностики, включая должность заведующего отделением, но не менее 1 должности.

Примечание. Функционирование установок отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики обеспечивает инженерный персонал, должности которого вводятся в соответствии с типовыми штатами руководящих работников, специалистов, служащих и рабочих учреждений здравоохранения (приказ МЗ СССР № 581 от 21.07.88 г.).

С учетом конкретных условий деятельности женских консультаций формируют штаты патронажных акушерок (0,5 на 1 участок), патронажных социальных медицинских сестер, сестер для работы в процедурном кабинете, врачей и средних медицинских работников специализированных видов акушерско-гинекологической помощи, акушера-гинеколога и акушерки (медсестры) для производства мини-аборта, а также медицинского статистика. Должность юрисконсульта устанавливается в женских консультациях с числом врачебных должностей 5 и более (приказ МЗ СССР от 28.12.79 г. № 1320 «О типовых штатах административно-управленческого и хозяйственного обслуживающего персонала учреждения здравоохранения»).

Штаты медицинского персонала для дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях утверждают индивидуально в зависимости от объема работы и профиля госпитализируемых больных (приказ МЗ СССР № 1278 от 16.12.87 г.). Норма нагрузки акушера-гинеколога на амбулаторном приеме составляет в среднем 12 мин на 3 больных или 5 женщин в 1 ч, на профилактическом осмотре - 8 мин на 1 пациентку и на специализированном приеме - 20 мин.

Режим работы женской консультации должен обеспечивать оказание амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женщинам в их нерабочее время. Наиболее рациональный режим работы женских консультаций в городах с 8.00 до 21.00, а по субботам и в предпраздничные дни - с 9.00 до 18.00.

Продолжительность работы акушера-гинеколога составляет 6 "/2 ч при 6-дневной рабочей неделе. График его работы определяется затратами времени на амбулаторный прием, помощь на дому, в том числе в субботние дни, санитарное просвещение и др. Примерный график приведен ниже.

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Женская консультация является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, а также планирование семьи и охрану репродуктивного здоровья с использованием современных медицинских технологий. Основные направления деятельности, организационно-функциональная структура, штатные нормативы, стандарты оснащения женской консультации устанавливаются в соответствии с приказом МЗиСР РФ от 02.10.09 № 808н.

Женская консультация организуется как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение муниципального района (городского округа) или как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (городской, центральной районной больниц) для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женщинам.

Руководство женской консультацией, организованной как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение муниципального района (городского округа), осуществляет главный врач, который назначается на должность и освобождается руководителем органа управления здравоохранением муниципального образования. Руководство женской консультацией, созданной в структуре лечебно-профилактического учреждения, осуществляет заведующий консультацией, которого назначает на должность руководитель лечебно-профилактического учреждения. Примерная организационная структура женской консультации представлена на рис. 12.3.

Штатные нормативы медицинского персонала женских консультаций устанавливаются в соответствии с вышеупомянутым приказом МЗиСР РФ, согласно которому 1 должность врача акушера-гинеколога выделяется на 2200 женщин фертильного возраста. На 40 тыс. взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории, выделяется по 1 должности врача-терапевта, врача-стоматолога и врача-офтальмолога, на 10 тыс. детского населения - 1,25 должности врача акушера-гинеколога. На каждые 10 должностей врачей-специалистов предусмотрено по 1 ставке врача клинической лабораторной диагностики, врача функциональной диагностики, врача-психотерапевта (медицинского психолога), врача-специалиста по выявлению заболеваний молочных желез; на 15 должностей - врача-физиотерапевта, на 20 должностей - врача лечебной физкультуры. В женской консультации с более чем 8 должностями врачей акушеров-гинекологов организуется специализированный прием, для проведения которого выделяется по 1 должности врача соответствующего профиля (гинеколог-эндокринолог, по невынашиванию беременности, патологии шейки матки, бесплодию).

На каждую должность врача акушера-гинеколога в женской консультации должна быть выделена должность акушерки, а на каждую должность врача-специалиста - должность медицинской сестры, на 7 должностей врачей-специалистов - должность процедурной сестры. Кроме того, в женской консультации должны быть предусмотрены должности операционной медицинской сестры, медицинских сестер кабинета функциональной диагностики, инструкторов по лечебной физкультуре, медицинского статистика и других средних и младших медицинских работников.

При наличии в женской консультации дневного стационара в нем на каждые 15 коек выделяется должность врача акушера-гинеколога, на 10 коек - медицинской сестры и санитарки, кроме того, в дневном стационаре должна быть предусмотрена 1 должность врача анестезиолога-реаниматолога.

Для руководства деятельностью женской консультации предусматриваются должности главного врача (заведующего консультацией) и главной (старшей) акушерки.

Кроме того, в штатном расписании женской консультации следует предусмотреть должности юриста, социального работника, медицинского психолога, программиста.

Основными задачами женской консультации являются:

Диспансерное наблюдение беременных, в том числе выделение женщин групп риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

Проведение пренатального скрининга для формирования групп риска по внутриутробному поражению плода;

Выявление, установление медицинских показаний и направление беременных, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями для получения специализированной медицинской помощи;

Проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам, в том числе подготовка семьи к рождению ребенка;

Проведение патронажа беременных и родильниц;

Консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам;

Организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез;

Обследование и лечение беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара и на дому (стационар на дому);

Диспансеризация женщин с гинекологическими заболеваниями в соответствии со стандартами медицинской помощи, включая реабилитацию;

Установление медицинских показаний и направление на санаторно-курортное лечение беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями;

Осуществление прерывания беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более 20 дней), а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, криохирургия);

Обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями между женской консультацией и другими учреждениями здравоохранения (кожно-венерологическим, онкологическим, психоневрологическим, наркологическим, противотуберкулезным диспансерами), территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации;

Проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам вне беременности, в период беременности, послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий;

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями и выдача листков нетрудоспособности, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода женщины по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;

Оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода;

Проведение консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности;

Социально-психологическая помощь несовершеннолетним, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовка к семейной жизни, ориентация на здоровую семью;

Медико-психологическая и социальная помощь женщинам-инвалидам, особенно по формированию репродуктивного поведения;

Повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством РФ;

Внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных;

Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности пациентов и персонала, предотвращения распространения инфекций;

Проведение мероприятий по повышению санитарной культуры населения, пропаганд здорового образа жизни, по сохранению репродуктивного здоровья женщин, профилактике абортов, а также ИПППП, в том числе ВИЧ-инфекции;

Анализ показателей работы женской консультации, эффективности и качества медицинской помощи, разработка предложений по улучшению качества акушерско-гинекологической помощи.

Режим работы женской консультации организуют с учетом обеспечения максимальной доступности акушерско-гинекологической помощи женскому населению. Время работы рекомендуется устанавливать с 8 до 20 ч; в субботу, предпраздничные и праздничные дни - с 8 до 18 ч. Расписание работы женской консультации, приема врачей всех специальностей, врачей лечебных и диагностических кабинетов, работы школы материнства размещается у регистратуры. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Помощь на дому беременным, родильницам и женщинам с гинекологическими заболеваниями оказывает в день вызова лечащий или дежурный врач женской консультации. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняет средний медицинский персонал (по назначению врача).

Женщине предоставляют право выбора акушера-гинеколога по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины вне беременности, в период беременности и после родов одним и тем же врачом.

В соответствии со своими функциональными обязанностями врач акушер-гинеколог:

Осуществляет диспансерное наблюдение за беременными (в том числе патронаж беременных и родильниц), формирует группы высокого акушерского и перинатального риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

Организует проведение пренатального скрининга для формирования групп риска по внутриутробному поражению плода;

Проводит физическую и психопрофилактическую подготовку беременных к родам, в том числе подготовку семьи к рождению ребенка;

Организует и проводит профилактические мероприятия по выявлению, предупреждению и снижению гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез, ИПППП, ВИЧ-инфекции, в том числе передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

Проводит комплекс мероприятий по диспансеризации женского населения участка в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению, анализ эффективности и качества диспансеризации;

Организует экстренную медицинскую помощь беременным, родильницам и женщинам с гинекологическим заболеваниями независимо от их места жительства в случае их непосредственного обращения в женскую консультацию при возникновении острых состояний;

Организует в случаях необходимости консультирование беременных и женщин с гинекологическим заболеваниями главным врачом (заведующим женской консультацией), врачами других специальностей женской консультации и других учреждений здравоохранения;

Определяет медицинские показания и направляет на своевременную госпитализацию беременных, родильниц и женщин с гинекологическими заболеваниями в учреждения здравоохранения, в том числе в учреждения здравоохранения субъектов РФ и в федеральные учреждения здравоохранения для получения специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи;

Дает заключение по медицинским показаниям о необходимости направления беременных, женщин с гинекологическими заболеваниями на санаторно-курортное лечение;

Проводит клинико-экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам вне беременности, период беременности, в послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий;

Осуществляет санитарно-гигиеническое образование прикрепленного женского населения по вопросам охраны репродуктивного здоровья, профилактики абортов;

Организует и проводит мероприятия по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима, руководствуясь санитарными нормами и правилами;

Организует совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь для беременных и кормящих матерей;

Организует деятельность среднего и младшего медицинского персонала женской консультации;

Организует ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством, и др.

Во время приема больных основную помощь врачу акушеру-гинекологу оказывает акушерка, которая готовит инструменты, медицинскую документацию, взвешивает беременных, измеряет артериальное давление, оформляет выдачу направлений на анализы и консультации, проводит лечебные процедуры, патронаж на дому.

В работе женской консультации выделяют несколько основных разделов: организация наблюдения и медицинской помощи беременным, организация наблюдения родильниц, оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями, оказание амбулаторной специализированной акушерско-гинекологической помощи, обеспечение консультирования и оказание услуг по планированию семьи, социально-правовая помощь.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным. Проводимые женской консультацией мероприятия по охране здоровья беременной и антенатальной охране плода могут быть эффективны лишь при условии регулярного наблюдения женщины в период беременности. Для этого необходимо, чтобы женщина встала на учет в консультации на ранних сроках беременности. Своевременная постановка беременной на учет позволяет снизить число ошибок в определении срока родов, своевременно провести оздоровление женщины, в случае необходимости - госпитализацию. Важно, чтобы все беременные вставали на учет до 12 нед беременности. Поздняя (после 28 нед беременности) постановка женщин на учет может неблагоприятно сказаться на течении родов, здоровье ребенка.

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обращая особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции. Выясняет возраст и состояние здоровья мужа, группу его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей, вредных привычек и других социальных факторов риска. Осмотр беременной проводится в соответствии с действующими стандартами, уточняется срок беременности и предполагаемых родов.

Частота посещений врача акушера-гинеколога и других специалистов женщинами с нормально протекающей и осложненной беременностью, частота лабораторных и других исследований, лечебно-оздоровительных мероприятий, показания к госпитализации содержатся в соответствующих стандартах, утвержденных приказами МЗиСР РФ. Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог должен обсудить с беременной и получить ее согласие. При физиологическом течении беременности может быть установлена частота наблюдения врачом акушером-гинекологом до 6-8 раз (до 12, 16, 20, 28, 32-33, 36-37 нед) при условии регулярного (каждые 2 нед) наблюдения. Изменение числа посещений беременными врача акушера-гинеколога может быть введено регламентирующим документом местного органа управления здравоохранением при наличии условий и подготовленных специалистов.

Особого наблюдения требуют курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотики. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей беременности и кормления грудью с курящими женщинами проводится разъяснительная работа. При выявлении употребления алкоголя или наркотиков беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения своего здоровья и здоровья будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушером-гинекологом с выполнением рекомендаций врача психиатра-нарколога.

Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются врачом акушером-гинекологом женской консультации совместно с врачом-инфекционистом.

После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером-гинекологом и в сроке 30 нед беременности). При наличии экстрагенитальных заболеваний врач-терапевт совместно с врачом акушером-гинекологом решает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Сведения об экстрагенитальных заболеваниях, впервые выявленных во время беременности или в послеродовом периоде, передаются в общелечебную сеть. Динамическое наблюдение за беременными с экстрагенитальными заболеваниями врач акушер-гинеколог осуществляет совместно с терапевтом и другими специалистами.

Кроме того, беременная осматривается стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям другими специалистами.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика, сроки и кратность которой определены соответствующими приказами МЗиСР РФ.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности (социально-биологические, акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности). К социально-биологическим факторам относят возраст матери (до 18 лет и старше 35 лет), возраст отца (старше 40 лет), профессиональные вредности у родителей, курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания, массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса тела на 25% выше или ниже нормы).

Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Все данные обследования, результаты клинико-лабораторных исследований, заключения других специалистов, советы и назначения, а также индивидуальный план наблюдения за течением беременности, который согласуется с главным врачом (заведующим) женской консультации, заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111 /у) при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждаются подписью врача.

«Индивидуальные карты беременной и родильницы» хранятся в кабинете врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения. В картотеке должны быть выделены также карты родивших, женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар. Для патронажа отбираются карты женщин, не явившихся в назначенный срок. Патронаж на дому проводится акушеркой по назначению врача. Для проведения осмотра на дому акушерка должна иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный ультразвуковой аппарат. Записи о результатах патронажного посещения акушеркой заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» и фиксируются в «Тетради учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)». В наиболее сложных случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

Беременные с акушерской патологией по показаниям госпитализируются в отделение патологии беременных родильного дома (отделения). При наличии экстрагенитальной патологии и сроке беременности до 36-37 нед больные госпитализируются в отделение больницы по профилю заболевания. После 37 нед рекомендуется госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома. Беременные с тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологией могут быть госпитализированы в специализированный родильный дом или перинатальный центр.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, в составе женских консультаций рекомендуется развертывание стационаров дневного пребывания.

При наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки выдается «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» (ф. 084/у) с сохранением среднего заработка по прежней работе.

Врач женской консультации выдает на руки беременной в сроки 22-23 нед «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у).

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - врачом, ведущим общий прием. При оформлении отпуска по беременности и родам женщинам разъясняется необходимость регулярного посещения консультации и предоставляется подробная информация по уходу за будущим ребенком.

В совместной Декларации ВОЗ и ЮНИСЕФ (1989 г.) подчеркивается особая роль акушерско-гинекологической службы в охране, поддержке и поощрении грудного вскармливания. Врач женской консультации должен наблюдать за состоянием молочных желез беременной, контролировать деятельность акушерки женской консультации, обучающей беременную технике и практике грудного вскармливания, давать индивидуальные рекомендации по питанию беременной с учетом ее особенностей, привычек, рекомендаций терапевта, добиваться выработки доминанты лактации путем проведения индивидуальных бесед о пользе грудного вскармливания и его неоспоримых преимуществах перед искусственным, условиях становления и сохранения полноценной лактации. Акушерка женской консультации должна обучать беременных технике и практике грудного вскармливания, гигиеническим правилам ухода за грудными железами, контролировать выполнение режима питания и отдыха беременной.

Подготовка к родам и материнству в женской консультации проводится как индивидуально, так и в группах. Наиболее перспективной и эффективной формой занятий является семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. Присутствие отца ребенка во время родов и послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка.

Наряду с семейной формой подготовки к деторождению используют традиционные методы психофизической подготовки беременных к родам, а также обучают их правилам личной гигиены, подготовки к будущим родам и уходу за ребенком в школах материнства, организуемых в женских консультациях. При этом используют демонстрационные материалы, наглядные пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком.

С 2006 г. на женские консультации возложена обязанность выдачи родовых сертификатов. Введение родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи беременным.

Сертификат выдают в женской консультации по месту жительства при сроке беременности начиная с 30 нед и более (в случае многоплодной беременности - с 28 нед). Обязательными условиями выдачи сертификата являются постановка на учет и непрерывное наблюдение в этой женской консультации не менее 12 нед. Сертификат выдают на женщину, а не на ребенка, поэтому даже в случае многоплодной беременности сертификат всего один. Женщине, которая во время беременности наблюдалась в женской консультации на платной основе или заключила договор с родильным домом об оказании платных услуг, родовой сертификат не может быть выдан. При отсутствии регистрации по месту жительства (прописки) женщина может встать на учет в женской консультации того населенного пункта, где фактически проживает. При выдаче сертификата в нем делается отметка о причине отсутствия регистрации. Женщина имеет также возможность выбрать роддом в любом городе по своему желанию. Сертификат выдается независимо от того, совершеннолетняя женщина или нет, работает она или нет.

Родовой сертификат состоит из 6 частей: регистрационной (корешок), четырех талонов и собственно сертификата.

Корешок родового сертификата предназначен для подтверждения его выдачи, остается в лечебно-профилактическом учреждении, выдавшем сертификат. Талон № 1 предназначен для оплаты медицинских услуг, оказанных женской консультацией в период беременности. Передается из консультации в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Талон № 2 используется для оплаты медицинской помощи, оказанной женщине во время родов в учреждениях родовспоможения. Передается из родильного дома или родильного отделения в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Талон № 3 состоит из двух частей. Талон № 3-1 родового сертификата предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые 6 мес диспансерного наблюдения ребенка. Талон № 3-2 родового сертификата предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые 6 мес диспансерного наблюдения ребенка. Талоны № 3 передаются из детских поликлиник в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Родовой сертификат служит подтверждением оказания медицинской помощи женщине в период беременности и родов, а также ребенку в 1-й год жизни учреждениями здравоохранения. Родовой сертификат (без талонов), где записываются дата рождения, масса, рост младенца, выдается женщине при выписке из родильного дома. К родовому сертификату прилагается памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины в рамках реализации программы «Родовой сертификат».

Организация наблюдения родильниц. Информация о родильнице передается в виде телефонограммы в женскую консультацию из родильного дома (отделения), где произошли роды. Акушерка женской консультации осуществляет активный патронаж родильниц на дому на 2-3-и сутки после выписки с последующим патронажем врача акушера-гинеколога по показаниям, в том числе после оперативного родоразрешения.

При первом посещении родильницы врач акушер-гинеколог знакомится с выпиской из стационара о течении и исходе родов, выявляет жалобы, характер лактации и обращает внимание на состояние молочных желез, брюшной стенки и характер лохий. Влагалищное исследование (с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики) производится по показаниям.

У всех родильниц выясняется вопрос об особенностях лактации. Следует убеждать женщину в необходимости исключительно грудного вскармливания в первые 4-6 мес жизни младенца, учитывая важную роль материнского молока в формировании здоровья ребенка. В послеродовом периоде осуществляется подбор метода контрацепции. При этом необходимо разъяснить достоинства и недостатки выбранного метода с учетом грудного вскармливания.

Родильницы с осложненным течением послеродового периода, не явившиеся в установленные врачом сроки в женскую консультацию, подлежат патронажу на дому.

Сведения о родах, данные осмотра и проведенных исследованиях родильницы, назначения и сведения о методе контрацепции заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». В карту вкладывается вся медицинская документация родильницы: «Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы», выписной эпикриз из родильного дома (отделения) и др. Медицинская документация в течение послеродового периода хранится в специальной ячейке картотеки.

Оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями. Амбулаторная гинекологическая помощь населению ориентирована на профилактику и диагностику нарушений репродуктивного здоровья женщин, онкологических и гинекологических заболеваний и их осложнений. Выявление гинекологических заболеваний осуществляется в женской консультации при самообращении, при осмотре женщин на дому (по вызову), при проведении профилактических осмотров. На каждую женщину, обратившуюся или направленную в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у).

Лечение женщин с гинекологическими заболеваниями проводится в основном в женских консультациях или специализированных лечебно-профилактических учреждениях при выявлении соответствующих заболеваний (онкологический, противотуберкулезный, кожно-венерологический диспансеры и др.). Лечебные процедуры выполняются акушеркой (процедурной медицинской сестрой) в процедурном кабинете и регистрируются в «Журнале учета процедур».

Для проведения малых гинекологических операций и манипуляций в женской консультации рекомендуется иметь малую операционную и комнату временного пребывания больных (стационар дневного пребывания). Операции и манипуляции регистрируются в «Журнале записи амбулаторных операций».

В необходимых случаях медицинская помощь больным с гинекологическими заболеваниями может быть оказана на дому (осмотр, анализы, инъекции, консультации).

При наличии показаний к стационарному лечению женщинам выдают направление на госпитализацию с указанием диагноза и результатов проведенного обследования. После выписки больной из стационара врач женской консультации решает вопрос о методах и сроках реабилитации с учетом рекомендаций, указанных в выписном эпикризе. Излечение женщины подтверждается данными проведенного обследования, после чего она снимается с учета.

Значительная часть женщин с гинекологическими заболеваниями нуждается в динамическом наблюдении и контроле. Динамическому наблюдению подлежат больные с хроническим течением заболевания, относящегося к группе риска по возникновению онкологической патологии или нарушения репродуктивного здоровья. На каждую женщину заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у-04), где указываются диагноз заболевания, по которому она поставлена на учет, частота осмотров, проводимые методы обследования и лечения. После излечения, подтвержденного контрольными обследованиями, женщина может быть снята с учета в женской консультации.

В целях раннего выявления злокачественных новообразований рекомендуется проводить ежегодные профилактические осмотры женщин. Ежегодному осмотру подлежат все женщины в возрасте старше 30 лет. Особого внимания требуют женщины в возрасте 40 лет и старше, а также относящиеся к группе риска по развитию рака молочной железы. Результаты профилактического осмотра заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного». Кроме того, рекомендуется проводить осмотр и пальпацию молочных желез у всех пациенток при обращении в женскую консультацию. Доступным методом раннего выявления патологии молочных желез является самообследование. Этой методике рекомендуется обучить каждую женщину. Это может осуществлять средний медицинский работник, прошедший специальную подготовку.

Контроль за качеством медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями осуществляет главный врач (заведующий) женской консультации. С этой целью в течение месяца просматривается медицинская документация около 50% пациенток, принятых врачом акушером-гинекологом, проводится экспертиза ведения «Контрольных карт диспансерного наблюдения» и «Медицинских карт амбулаторного больного». При этом оценивается соблюдение регулярности осмотров, объема проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, наличие эпикризов, а также эффективность проведенного лечения.

Оказание амбулаторной специализированной акушерско-гинекологической помощи. Специализированная акушерско-гинекологическая помощь организуется в крупных женских консультациях (при наличии 8 и более акушерско-гинекологических участков). Вопрос о видах специализированной помощи, месте ее размещения определяют местные органы управления здравоохранением, исходя из наличия контингента беременных или больных с гинекологическими заболеваниями, соответствующих специалистов с необходимым уровнем подготовки, состояния материально-технической базы акушерско-гинекологических учреждений. Рекомендуется организовывать специализированную помощь при следующих заболеваниях и состояниях: невынашивании беременности, экстрагенитальных заболеваниях у беременных, гинекологических заболеваний у девочек до 18 лет, бесплодии, патологии шейки матки, женщинам старше 40 лет. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) должны привлекаться опытные (стаж работы не менее 5 лет) врачи акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку.

Консультирование и оказание услуг по планированию семьи.

Предоставление женщинам права на охрану репродуктивного здоровья, включая планирование семьи, является основополагающим условием их полноценной жизни и осуществления равенства полов. Реализации этого права способствуют развитие службы планирования семьи, расширение и внедрение специальных программ («Безопасное материнство» и др.), улучшение системы полового и гигиенического воспитания, обеспечение контрацептивами населения и в первую очередь молодежи и др.

Женская консультация наряду с центром планирования семьи и репродукции является важным звеном в работе по планированию семьи.

Регулирование деторождения осуществляется тремя способами: контрацепцией, производством медицинского аборта, стерилизацией. В соответствии с рекомендациями ВОЗ одними из компонентов репродуктивного здоровья являются наличие у женщины и мужчины права на получение необходимой информации и доступ к безопасным, эффективным и приемлемым методам регулирования рождаемости по собственному выбору.

Контрацепция. Работу по вопросам планирования семьи осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку. Прием проводится по графику, причем время на этот вид приема пациенток не ограничивается и определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Специализированный кабинет по планированию семьи оснащается аудио- и видеотехникой с демонстрацией средств контрацепции, наглядными пособиями, печатными информационными материалами для населения по планированию семьи и профилактике абортов. В программу занятий с беременными по подготовке к родам необходимо включать беседы о методах контрацепции с целью выработки у женщин мотивации к использованию их после родов.

При выборе того или иного контрацептива следует учитывать следующие положения:

Любой метод предохранения лучше отсутствия предохранения вообще;

Наиболее приемлемый метод - это тот, который удовлетворяет обоих партнеров.

Основными требованиями к способам предохранения от беременности являются:

Надежность;

Доступность;

Гигиеничность;

Минимальное воздействие на полового партнера;

Простота применения;

Безопасность;

Быстрое восстановление фертильности.

При первоначальном консультировании особое внимание уделяется общему и репродуктивному анамнезу, выявляется наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенно ИПППП, число беременностей, родов, абортов, а также степень осведомленности пациентки о методах контрацепции. Выясняются также сведения о состоянии здоровья мужа (партнера). Врач информирует пациентку о всех методах контрацепции (механизм действия, эффективность, возможные побочные эффекты и т.д.), помогает выбрать наиболее приемлемый метод контрацепции с учетом состояния ее здоровья, желания и планов на деторождение. Сведения о назначенном методе контрацепции заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного». На женщин, использующих внутриматочные и гормональные (оральные, инъекционные, импланты) средства, врач оформляет «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (ф. 030/у-04) и осуществляет динамическое наблюдение за этими пациентками.

Консультирование по конкретно выбранному методу включают подробный инструктаж по его использованию, возможным побочным эффектам и осложнениям, рекомендации по наблюдению у врача и сроках его посещения. На повторных приемах выясняется степень удовлетворенности пациентки используемым методом, оценивается правильность его применения и эффективность, наличие побочных явлений. При наличии осложнений или по желанию женщины подбирается другой метод контрацепции.

Работа с молодежью, представляющей группу риска по возникновению нежелательной беременности и ИПППП, может осуществляться путем выделения специальных часов на специализированных приемах в кабинетах планирования семьи.

Консультирование пациенток, подбор методов контрацепции, отбор женщин на консультацию к врачу акушеру-гинекологу, наблюдение за женщинами после родов и прерывания беременности возлагается на акушерок (фельдшеров, медицинских сестер), прошедших специальную подготовку. Они ведут учет работы и распространяют контрацептивы.

Врач акушер-гинеколог проводит образовательные программы с населением по планированию семьи и профилактике абортов, в том числе через средства массовой информации.

Аборт. К сожалению, до сих пор в России аборт остается одним из основных способов регулирования рождаемости. В 2009 г. было произведено около 1 млн 162 тыс. абортов, что составляет 30,5 на 1000 женщин фертильного возраста. Если в конце 80-х годов XX в. в СССР делалась примерно 1/3 всех абортов в мире, то с начала 90-х годов благодаря развитию службы планирования семьи частота абортов постепенно снижается. Тем не менее сегодня на каждые 100 родов приходится 67 абортов.

В соответствии с законодательством Российской Федерации каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Аборт может проводиться по желанию женщины (при сроке беременности до 12 нед), по социальным показаниям (при сроке беременности до 22 нед), по медицинским показаниям (независимо от срока беременности). Аборт должен проводиться только в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдается комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, подписанное специалистами (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации и заверенное печатью учреждения. Женщинам, получающим направление на прерывание беременности, рекомендуется обязательное посещение врача акушера-гинеколога после прерывания беременности для подбора метода контрацепции и проведения необходимых реабилитационных мероприятий.

Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решает комиссия в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения), юриста при наличии заключения о сроке беременности, установленном врачом акушером-гинекологом, и соответствующих юридических документов (свидетельство о смерти мужа, о разводе, письменное заявление женщины). При наличии социальных показаний беременной выдают заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.

Стерилизация. В целях охраны здоровья женщин, снижения числа абортов и смертности от них в Российской Федерации разрешена хирургическая стерилизация женщин (мужчин). Хирургическая стерилизация производится по желанию женщины при наличии соответствующих показаний. Имеется большой перечень медицинских и социальных показаний и противопоказаний для проведения хирургической стерилизации, которую нельзя расценивать как оптимальный способ предохранения от беременности.

Социально-правовая помощь. Оказание социально-правовой помощи в женской консультации является одним из звеньев в системе

мер по охране материнства и детства. Эта работа осуществляется юристом, который непосредственно подчиняется руководителю учреждения.

Работа юриста чаще носит индивидуальный, реже - групповой характер. Женщины могут направляться на прием к юристу врачами акушерами-гинекологами и другими специалистами, а также обращаться самостоятельно. Сведения о пациентках и принятых решениях заносятся в «Книгу записей работы старшего юриста, юриста учреждения здравоохранения».

В женской консультации могут быть созданы специальные информационные стенды или организованы групповые беседы по правовым вопросам.

Женская консультация

Структура и задачи женской консультации

Основная задача - охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи вне-, в период беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.

1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний.

2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи.

3. Обеспечение консультативных услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний передаваемых половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекции, внедрение современных методов контрацепции.

4. Внедрение в практику работы современных достижений по диагностике и лечению.

5. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения, формирование здорового образа жизни.

6. Оказание социально-правовой помощи женщинам.

7. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении.

Структура и организация работы женской консультации

Женская консультация в зависимости от численности обслуживаемого населения может иметь следующие структурные подразделения:

Регистратура

Кабинеты участковых акушеров-гинекологов,

Кабинет гинекологии детского и подросткового возраста

Кабинеты планирования семьи и профилактики беременности,

Кабинеты психопрофилактической подготовки к родам,

Кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, венеролога, стоматолога,

Социально-правовой кабинет,

Комната «молодой матери»,

Физиотерапевтический кабинет,

Манипуляционная,

Операционная для проведения амбулаторных операций,

Эндоскопический кабинет

Цитологическая лаборатория и клинико-диагностическая лаборатория,

Кабинет функциональной диагностики,

Рентгеновский кабинет,

Кабинет для административно-хозяйственных нужд.

В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования и лечения гинекологических больных; проведения им малых гинекологических операций и манипуляций.

Рабочее время участкового акушера-гинеколога состоит из:

Амбулаторного приема (чередование: утро-вечер; 4,5 часа в день из расчета 5 женщин за 1 час приема)

Помощи на дому (о, 5 часа в день из расчета обслуживания 1,25 вызова в час)

Прочие виды работы (1,5 часа)

В работе врачу помогает акушерка. Она составляет список проживающих на акушерском участке женщин старше 15 лет, готовит инструменты, медицинскую документацию, проводит взвешивание беременных и измеряет артериальное давление, выдает направления на анализы и консультации, производит лечебные процедуры, по назначению врача, средним медицинским персоналом могут осуществляться на дому лечебные процедуры, а также манипуляции диагностического характера.

Диспансеризация беременных.

1. Своевременное (раннее - до 3-х месяцев) взятие беременной под наблюдение женской консультации.

Женщина должна встать на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности, что позволяет уменьшить число ошибок в определении сроков родов, своевременно назначить лечение и госпитализировать в случае необходимости. Поздняя (после 28 недель беременности) постановка женщин на учет может неблагоприятно сказаться на течении родов и здоровье ребенка.

2. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья беременных женщин, обследование, определение группы риска, лечение соматических заболеваний.

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности и при желании сохранить ее врач проводит следующие мероприятия:

Знакомиться с общим и специальным анамнезом;

Производит общий осмотр женщины;

Измеряет рост, вес, окружность живота и размеры таза;

Измеряет артериальное давление (на обеих руках);

Производит необходимые акушерские исследования;

Определяет состояние важнейших органов.

После проведенного обследования женщина должна посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения. Всего за время беременности женщина должна посетить консультацию примерно15 раз:

В первую половину беременности 1 раз в месяц,

После 20 недель - 2 раза в месяц,

С 30 недель 1 раз в неделю.

При наличии заболеваний частота осмотров и порядок обследования определяются индивидуально.

Кроме того, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (2 раза - при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оториноларингологом.

После всестороннего обследования определяется принадлежность беременной к группе риска.

3. Оформление документации на беременную.

Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения записываются в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у) и хранятся в кабинете каждого врача в картотеке по датам назначенного последующего посещения, а также в диспансерную книжку беременной (она выдается им на руки и в ней дублируются записи всех посещений).

4. Организация дородового патронажа беременных.

Производится по назначению врача, для этого отбираются карты не явившихся в назначенный срок женщин.

5. Изучение условий труда беременных.

Для решения вопроса о трудоустройстве беременных используются «Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин». В случае необходимости, врач акушер-гинеколог женской консультации выдает беременным справки о переводе на легкую и безвредную работу (ф. 081/у), оформляет листки нетрудоспособности, которые регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (ф. 036/у). Учащимся для освобождения от занятий выдаются справки.

6. Обеспечение своевременного проведения квалифицированного лечения.

При сроке беременности до 20 недель и наличии экстрагенитальных заболеваний женщины могут быть госпитализированы в профильные терапевтические стационары. Во всех других случаях дородовая госпитализация осуществляется, как правило, в отделение патологии беременных родильного дома.

7. Физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

Подготовка к родам должна проводиться с первых посещений женской консультации.

Физическая подготовка проводится групповым методом. В консультации женщины осваивают специальный комплекс упражнений, который рекомендуется выполнять дома в течение определенного времени. Групповые занятия (не более 8-10 человек в группе) по психопрофилактической подготовке к родам целесообразно начинать с 32-34 недель беременности. Подготовка беременных к родам проводится врачом участка, одним из врачей консультации, специально подготовленной акушеркой.

8. Организация и проведение занятий в «школах матерей».

Занятия с женщинами в «школах матерей» начинаются с 15-16 недель беременности, по некоторым темам проводятся занятия с будущими отцами (о режиме беременной женщины, о питании во время беременности, уходе за ребенком и др.). В некоторых женских консультациях организуются специальные «школы отцов».

Гинекологическая помощь.

1. Активное выявление гинекологических больных.

Выявление гинекологических больных осуществляется:

При приеме женщин, обратившихся в консультацию;

При направлении другими специалистами;

При осмотре женщин на дому (по вызову);

При проведении профилактических осмотров женщин в консультации, на

предприятиях, в учреждениях, смотровых кабинетах поликлиник.

Каждая женщина должна осматриваться акушером-гинекологом 1 раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования.

На подлежащих профилактическому осмотру составляется «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (ф. 048/у), на осмотренных - «Карта профилактически осмотренного» (ф. 074/у).

2. Организация и проведение обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями.

На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у).

Лечение гинекологических больных осуществляется, в основном, в женской консультации, но может быть организовано и на дому (по назначению врача). В амбулаторных условиях могут проводиться отдельные малые гинекологические операции и манипуляции, например в условиях дневного стационара.

3. Своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении.

При назначении на стационарное лечение, выдается направление на госпитализацию, в карте амбулаторного больного делается запись о направлении и фактической госпитализации. После выписки больной из стационара в женской консультации может осуществляться долечивание. Сведения стационара переносятся в карту амбулаторного больного, выписка остается у женщины.

4. Экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях

. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях осуществляется на общих основаниях.

5. Диспансерное наблюдение за гинекологическими больными

. На каждую женщину, подлежащую диспансерному наблюдению, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). Диспансеризация прекращается после выздоровления больной или в связи с выездом ее из района деятельности консультации.

Профилактика абортов.

В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве.

Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - женщины при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Направление на операцию искусственного прерывания беременности дает участковый акушер-гинеколог, однако, такое право предоставлено и семейному врачу, а в сельской местности акушер-гинеколог районной или участковой больницы.

При отсутствии медицинских противопоказаний к операции прерывания беременности женщине выдается направление в лечебное учреждение с указанием срока беременности, результаты обследования, заключение комиссии о прерывании беременности по конкретным медицинским (диагноз) или социальным показаниям.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законном порядке недееспособными, дают их законные представители.

В амбулаторных условиях искусственное прерывание беременности разрешается проводить:

В ранние сроки беременности при задержке менструаций до 20 дней (мини аборт);

При сроке беременности до 12 недель - в стационаре дневного пребывания

на базе профильных НИИ, клинических, многопрофильных городских и областных

больниц у женщин без отягченного акушерского анамнеза.

Обсервационное отделение

В обсервационное отделение женщины поступают, как через приемно-смотровой блок акушерских отделений, так и из физиологического акушерского отделения. Пациентки размещаются в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременные - отдельно от родильниц. Приему в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, имеющие

Острые респираторные заболевания, грипп, ангину;

Проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;

Лихорадочное состояние (температура тела 37,6 градусов С и выше без клинически выраженных других симптомов);

Длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар);

Необследованные и при отсутствии медицинской документации;

Внутриутробную гибель плода;

Грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания;

Острый и подострый тромбофлебит;

Пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания мочеполовой системы;

Проявления инфекции родовых путей;

Токсоплазмоз, листериоз;

Венерические заболевания;

Родильницы в случае родов вне лечебного учреждения (в течение 24 часов после родов);

Для прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям во

втором триместре беременности.

Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

Повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 градусов С и выше, лихорадка неясного генеза, продолжающаяся более суток;

Послеродовое воспалительное заболевание (эндометрит, раневую инфекцию, мастит и т.д.)

Проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар.

Примечание:

В обсервационное отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка; здоровых женщин, имеющих больного ребенка; больных женщин, имеющих больного ребенка.

Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных (при показаниях транспортируют на каталке).

Родовой блок

Родовой блок включает:

Предродовые палаты;

Родовые палата;

Палату интенсивной терапии;

детскую комнату;

Малую и большую операционные;

Санитарные помещения.

В предродовой палате женщина проводит весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщина переводится в родовую палату (родильный зал).

При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родильный зал работает в течение 1-2 суток, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родильного зала прием родов проводят поочередно на различных рахмановских кроватях. Два раза в неделю проводят генеральную уборку родильного зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка.

После рождения ребенка акушерка показывает ребенка матери, обращая внимание на его пол и наличие врожденных аномалий развития (если таковые имеются), затем ему проводят:

Вторичную обработку пуповины,

Первичную обработку кожных покровов,

Взвешивание ребенка,

измерение длины тела, окружностей груди и головы.

К рукам ребенка привязываются браслетки, а после пеленания поверх одеяла - медальон. На них указываются: фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, массу, рост, час и дату его рождения.

После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» и «Истории развития новорожденного».

«Историю развития новорожденного» заполняет дежурный педиатр, а при его отсутствии - дежурный акушер-гинеколог. При оформлении «Истории развития новорожденного» ее номер должен соответствовать «Истории родов» матери.

При нормальном течении послеродового периода, спустя 2 часа после родов женщина переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовое отделение.

При заполнении палат послеродового отделения соблюдается строгая цикличность (одна палата заполняется роженицами не более трех суток).

Цикличности заполнения материнских палат соответствует цикличность заполнения палат новорожденных, что позволяет здоровых детей выписывать с матерями в одно и то же время.

При появлении у рожениц или новорожденных тех или иных признаков заболеваний их переводят во второе акушерское (обсервационное отделение) или в другое специализированное учреждение.

Отделение новорожденных

Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.

В отделении новорожденных обсервационного отделения находятся дети:

Рожденные в этом отделении;

Родившиеся вне родильного дома;

Переведенные из физиологического отделения;

Родившиеся с тяжелыми врожденными аномалиями;

Родившиеся с проявлениями внутриутробной инфекции;

Родившиеся с массой тела менее 1000 г.

Для больных детей в обсервационном отделении выделяется изолятор на 1-3 койки. Дети, подлежащие усыновлению, могут помещаться в отдельный изолятор.

Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским. В одной палате могут располагаться дети с разницей в сроке рождения до 3 суток. Температура в палатах должна поддерживаться в пределах 22-24"С, а влажность воздуха 60%.

Врачи-педиатры отделения новорожденных проводят ежедневный осмотр детей. В выходные и праздничные дни обход обеспечивается за счет скользящего графика работы.

По окончании осмотра новорожденных педиатр (акушер-гинеколог) сообщает матерям о состоянии детей и проводит с ними санитарно-просветительную работу

Глава 1. Организация работы женской консультации

Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья на основе принятых стандартов.

Работа женской консультации строится по участковому принципу. Размер 1-го акушерско-гинекологического участка составляет примерно 2 терапевтических участка, следовательно у одного акушера-гинеколога под наблюдением находится 2-2,5 тыс. женщин.

Организация работы женской консультации

Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, оказывающее все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению.

Основными задачами женской консультации являются:

1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний.

2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории.

3. Внедрение в практику работы современных достижений в диагностике и лечения патологии беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных, новых организационных средств работы, способствующих снижению недонашиваемости беременности, материнской и перинатальной смертности.

4. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с акушерско-гинекологическими стационарами и другими лечебно-профилактическими учреждениями.(поликлиникой, детской поликлиникой, кожно-венерологическим диспансером, онкологическим диспансером и др.

5. Оказание помощи населению по планированию семьи (профилактика абортов, контрацепция, лечение бесплодия).

6. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения по формированию здорового образа жизни.

7. Оказание социально-правовой помощи женщинам. Структура женской консультации обусловлена стоящими передней задачами. Основными структурными подразделениями крупной современной женской консультации являются: регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, кабинеты по профилактике беременности, кабинеты психопрофилактической подготовки к родам, физиотерапевтический кабинет, манипуляционная, кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, дерматовенеролога, стоматолога, социально-правовой кабинет (кабинет юриста), комната «молодой матери», операционная для проведения амбулаторных операций, эндоскопический кабинет, цитологическая и клинико-диагностическая лаборатории, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет. Для обследования и лечения гинекологических больных могут быть организованы дневные стационары для проведения малых гинекологических операций и манипуляций.

Женская консультация строит свою работу по территориально-участковому принципу, т.е. каждый врач акушер-гинеколог (участковый) обслуживает определенную часть женского населения, проживающего на закрепленной территории (участке).

Необходимое число участковых акушеров-гинекологов рассчитывается по действующим нормативам, а участковых акушерок - по числу врачей.

Режим работы женской консультации строится с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их нерабочее время.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.

В регистратуре должна быть представлена наглядная информация: расписание приемов участковых акушеров-гинекологов, работы врачей других специальностей, лечебных и диагностических кабинетов.

Участковый акушер-гинеколог основную часть рабочего времени проводит на амбулаторном приеме, чередуя приемы в утренние и вечерние часы, а также оказывает помощь на дому женщинам, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию. По назначению врача средним медицинским персоналом на дому осуществляются лечебные процедуры и манипуляции диагностического характера.

С целью совершенствования профессионального мастерства акушера-гинеколога, работающего в женской консультации, объединенной с родильным домом, целесообразна периодическая работа врача участка в отделении стационара. Чередование работы в консультации и стационаре следует проводить через год, при этом важно закрепление за одним участком двух врачей, несколько лет взаимно заменяющих друг друга в консультации и в стационаре, хорошо знающих свой участок. Врачи консультации могут привлекаться к несению дежурств в акушерско-гинекологическом стационаре.

Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.

Основными задачами женской консультации являются:

Оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

Проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

Оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка;

Внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

Внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

Организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

Профилактические осмотры женского населения;

Проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности;

Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

Деятельность консультации строится по участковому принципу . Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25% женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их не рабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема.

СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.

Врач участка, кроме приема в женской консультации оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж) .

Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения.

Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин.

Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные . Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных . Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят “Медицинскую карту амбулаторного больного” (форма 025у). При наличии показаний для диспансеризации, заполняют “Контрольную карту диспансерного наблюдения” (форма 030у).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000-2500 женщин.

На предприятии акушер-гинеколог проводит:

Профилактические осмотры женщин;

Углубленный анализ гинекологической заболеваемости;

Исходов беременности и родов;

Ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены;

Изучает условия труда женщин на предприятии;

Участвует в работе по улучшению условий труда работниц.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению.

На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы. Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации - диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность).

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления

Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную по полной программе. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности.

Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и, кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При возникновении показаний экстренная или плановая госпитализация беременной является главной задачей врача женской консультации. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам 100% беременных. Занятия в "Школе матерей".

100 % охват мужей беременных женщин занятиями в "Школе отцов".

Антенатальная профилактика рахита (витамины, ультрафиолетовое облучение).

Профилактика гнойно-септических осложнений , включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

При взятии на учет врач обследует беременную и записывает результаты в индивидуальную карту беременной.

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.

Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая – до 18 лет, пожилая первородящая – 26-30 лет, старая первородящая – свыше 30 лет.

Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

Профессия.

При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины. Если по месту работы имеется медсанчасть, сведения о беременных передают цеховым врачам – терапевту и гинекологу – с рекомендациями женской консультации, а из медсанчасти запрашивают выписку из амбулаторной карты женщины. В дальнейшем женщину наблюдает врач женской консультации, но врачи медсанчасти обеспечивают антенатальную охрану плода (гигиенические мероприятия, ультрафиолетовое облучение, лечебная гимнастика до 30 недель беременности). Несмотря на то, что многие предприятия имеют медсанчасти, более целесообразно наблюдать беременных по месту жительства. Это обеспечивает более качественное и квалифицированное наблюдение и уменьшает число осложнений во время беременности и родов.

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы" , куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функции.

АНАМНЕЗ

Анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (рахит, ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, тифы, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно о краснухе, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливаниях крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенности менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, многоводии, многоплодии, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости – эндокринолог, уролог.

При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт должен решить вопрос о возможности вынашивания беременности и, в случае необходимости, произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.

Стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию полости рта. Акушер-гинеколог контролирует, как выполняются рекомендации специалистов при каждом посещении консультации беременной. При наличии высокой степени миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов. В случае показаний проводят медико-генетическое консультирование. Повторные осмотры терапевтом - в сроки 30 и 37-38 недель беременности, а стоматологом – в 24 и 33-34 недели.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При взятии беременной на учет проводят общий анализ крови, определяют реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, кала - на яйца гельминтов.

При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания следует определить содержание гемолизинов в крови беременной, установить группу крови и резус-принадлежность крови мужа, особенно, при определении резус-отрицательного типа крови у беременной или группы крови 0(I). Кроме того, нужно произвести реакцию связывания комплемента с токсоплазменным антигеном (мы считаем, что от внутрикожной пробы следует отказаться, так как она не является неспецифичной).

В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недель беременности – 1 раз в 2 недели;

анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно, а затем - 1 раз в 2 недели;

уровень сахара в крови – в 36-37 недель;

коагулограмма – в 36-37 недель; RW и ВИЧ – в 30 недель и перед родами;

бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища – в 36-37 недель;

ЭКГ – в 36-37 недель.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В течение беременности следует измерять рост и массу тела женщины. Определение антропометрических показателей является необходимым условием для диагностики ожирения, контроля увеличения массы тела беременной. Очевидно, что чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит врач.

При установлении повышенного артериального давления в ранние сроки беременности необходимо обследование для исключения или подтверждения гипертонической болезни. В поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и позднего гестоза усложнена. Обязательно следует установить величины артериального давления до беременности, так как повышение его до 125/80 мм рт.ст. у женщин с гипотонией может быть симптомом, характерным для нефропатии.

Осмотр беременной включает оценку ее телосложения, степени развития подкожной основы, определение видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез.

Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов и, начиная с 20 недель беременности, измерение, пальпацию и аускультацию живота.

При первом влагалищном исследовании , которое производят два врача, помимо определения величины матки, необходимо установить наличие экзостозов в малом тазу, состояние тканей, наличие аномалий развития половых органов. Кроме того, измеряют высоту лона (4 см), так как при наличии высокого лобкового симфиза и наклонном его положении к плоскости входа емкость таза уменьшается.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, - членорасположение плода, положение его, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду).

Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 недель беременности. Следует указать, что даже четкое определение ритмичных шумов до 19-20 недель беременности не свидетельствует о наличии сердечных тонов, поэтому фиксировать в карте наблюдения сердцебиения плода до указанного срока нецелесообразно. Сердцебиение плода определяется акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частотой 130-140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ и допплерометрии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ДОРОДОВОГО И ПОСЛЕРОДОВОГО ОТПУСКА

Определение срока беременности и предполагаемой даты родов является чрезвычайно важным фактором, обеспечивающим своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска.

В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) дней. В случае осложненных родов – 86, а при рождении 2 детей и более – 110 календарных дней после родов.

Задача женской консультации – проявить максимальную объективность при определении срока дородового и выдаче послеродового отпусков. Первый осмотр женщины в консультации должны проводить два врача для более квалифицированного заключения о сроке беременности. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в карте наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно определить срок беременности, используя все имеющиеся методы.

УЗИ во время беременности производят в динамике. Первое – в сроке до 12 недель – для исключения нарушений в системе мать-плацента; второе – в сроке 18-24 недели с целью диагностики врожденных пороков развития плода; третье – в сроке 32-34 недели для биометрии плода и выявления соответствия его физических параметров гестационному возрасту (признаки внутриутробной задержки развития плода).

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

В комплексе физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются из 8-10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 недель, от 17 до 32 недель и от 33 до 40 недель. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней.

Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению. Методика организации и проведения занятий по психофизической подготовке беременных к родам представлена в методических рекомендациях МЗ СССР "Физическая и психическая подготовка беременных к родам" (1990, приложение № 2). Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в "Школах материнства", организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью 15-20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких. Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль над работой "Школы материнства" и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план "Школы материнства" предусматривает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии. Учебный план и программа акушера-гинеколога в "Школе материнства" представлены в приложении. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы" .

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Правильно организованное рациональное питание является одним из основных условий благоприятного течения беременности и родов, развития плода и новорожденного.

Питание в первой половине беременности почти не отличается от рациона здорового человека. Общая энергетическая ценность пищи должна колебаться в зависимости от роста, массы и характера трудовой деятельности беременной. В первой половине беременности увеличение массы не должно превышать 2 кг, а при дефиците массы – 3-4 кг. При ожирении беременная до 20 недель должна сохранить прежнюю массу или же похудеть на 4-6 кг (при ожирении II-III степени). Энергетическая ценность диеты для беременных до 16 недель, страдающих ожирением, не должна превышать 5024 кДж в сутки, а после 16 недель – 6113 кДж. Однако следует помнить, что полная женщина может похудеть за неделю не более чем на 1 кг, ибо чрезмерная потеря массы отрицательно скажется на состоянии ее здоровья.

Во второй половине беременности из рациона исключают мясные навары, острые и жареные блюда, пряности, шоколад, пирожные, торты, уменьшают количество поваренной соли. После 20 недель беременности женщине ежедневно следует потреблять 120 г мяса и 100 г рыбы в отварном виде. При необходимости мясо можно заменить сосисками или сардельками. Все виды продуктов нужно вносить в меню в определенной дозе. Прежде считалось, что молочные продукты, фрукты и ягоды можно есть без ограничений. Однако излишек в рационе фруктов, особенно сладких, неминуемо приводит к развитию крупного плода в связи с большим количеством фруктового сахара, который быстро накапливается в организме. В суточный рацион беременной должно обязательно входить подсолнечное масло (25-30 г), содержащее незаменимые ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и арахидоновую). Рекомендуется ежедневно съедать до 500 г овощей. Они малокалорийны, обеспечивают нормальную работу кишечника, содержат достаточное количество витаминов и минеральных солей.

Самым доступным методом контроля режима питания является регулярное взвешивание беременной. В оптимальных случаях во время беременности масса женщины увеличивается на 8-10 кг (на 2 кг в течение первой половины и на 6-8 кг – во время второй, следовательно, на 350-400 г в неделю). Эти нормативы не являются эталоном для всех. Иногда рожают крупных детей и при увеличении массы в течение беременности до 8 кг. Но, как правило, это бывает, когда женщина излишне прибавляет в массе.

Рекомендуют такие примерные нормы увеличения массы во время беременности с учетом конституции женщины: при первой беременности для женщин с астеническим телосложением – 10-14 кг, с нормальным – 8-10 кг, при склонности к полноте – 2-6 кг; при второй беременности – соответственно 8-10, 6-8 и 0-5 кг (в зависимости от степени ожирения).

Для эффективного контроля необходимо точно знать массу женщины до беременности или в ее ранние сроки (до 12 недель). Если у беременной масса соответствует росту, нет жалоб на повышенный аппетит, и она не рожала в прошлом детей с большой массой, ограничения в пище следует начинать после 20 недель беременности. При усиленном аппетите, чрезмерном увеличении массы, наличии в прошлом родов крупным плодом или родов, которые сопровождались осложнениями при массе ребенка 3700-3800 г, при ожирении, сужении таза нужно пересмотреть меню уже с 12-13 недель беременности и, прежде всего, ограничить углеводы и жиры.

ВЫДЕЛЕНИЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

С перинатальной патологией со стороны плода;

С акушерской патологией;

С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг , поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:

социально-биологические;
акушерско-гинекологического анамнеза;
экстрагенитальной патологии;
осложнений настоящей беременности;
оценки состояния внутриутробного плода.
Общее число пренатальных факторов составило 52.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

матери;
плаценты и пуповины;
плода.
Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

ПРОГРАММА

санитарно-просветительных занятий с беременными акушера-гинеколога в "Школе материнства"

Занятие 1

Жизнь до рождения

Краткие сведения о строении и функционировании половой системы.
Женские и мужские половые клетки.
Зарождение новой жизни.
Факторы риска беременности.
Медицинское наблюдение за развитием беременности.
Занятие 2

Гигиенические правила в период беременности

Изменение стиля жизни.
Питание – как важный фактор для правильного развития беременности.
Личная гигиена.
Гигиеническая гимнастика
Психо-эмоциональная эволюция женщины во время беременности.
Занятие 3

Подготовка к "родам без страха"

Календарные сроки наступления родов.
Предвестники родов.
Подготовка к поступлению в родильный дом.
Периоды родов и их продолжительность.
Управление родами.
Рождение ребенка и первые часы после родов.
Лечебная гимнастика в послеродовом периоде.
Информация о помощи юрисконсульта по защите прав материнства.