Здоровье 

Противозачаточные таблетки для подростков. Контрацепция для молодых нерожавших девушек: противозачаточные таблетки и другие методы защиты


И.В. Солдатова, 4 курс ФВСО (з) ГОУ ВПО КрасГМА
Федерального агентства здравоохранения и соцразвития РФ

Актуальность изучения основных направлений в вопросах контрацепции для подростков обусловлена тем, что в настоящее время биологическое взросление подростков происходит раньше, чем у предыдущих поколений. Личность подростка при этом не достигает еще психосоциальной зрелости и значительно позже достигает экономической независимости. По определению ВОЗ к подросткам относятся молодые люди 10-19 лет. Согласно современным статистическим данным отмечено резкое увеличение числа «сексуально активных» подростков во всем мире. Средний возраст первого полового контакта среди мальчиков составляет 16 лет, среди девочек - 14 лет.

Среди подростков отмечена высокая частота непланируемой беременности, которая заканчивается чаще проведением аборта (с наличием соответствующих осложнений после этой операции вплоть до бесплодия и тяжелыми психическими испытаниями). По данным пресс-службы управления здравоохранения администрации Красноярского края, каждый десятый аборт в Красноярском крае производится у девушек-подростков 15-19 лет. Ежегодно более 30 абортов производится у девочек в возрасте до 14 лет.

Также высок рост числа заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Согласно современным данным литературы из сексуально активных девочек-подростков хламидиями заражены 8-25%, гонореей — 0,4-12%, вирусом папилломы человека — 15-38%. Более 50% зараженных ВИЧ-инфекцией это молодые люди до 25 лет.

Возросла гинекологическая заболеваемость девушек-подростков. Наиболее частой патологией являются различные эндокринопатии, воспалительные процессы и заболевания, передающиеся половым путем, причем характер и частота патологии напрямую связаны с сексуальной активностью подростка.

В связи с этим проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания и основными задачами контрацепции у подростков являются:

  1. Профилактика первого аборта и не планируемых первых родов.
  2. Профилактика заболеваний, передающихся половым путем.

Причины половой безграмотности населения России

В России XX века не существовало государственной системы формирования половой культуры молодежи - это привитие навыков ответственного сексуального поведения, доступ к достоверной информации и медико-социальным услугам. «Сексуальный бум» в России привел к увеличению заболеваемости болезнями, передающимися половым путем среди молодежи. Оказавшись в затруднительной ситуации, девушки-подростки с легкостью прерывали беременность абортом.

Попытки создать школьные программы по половому воспитанию в 1990-е годы закончились неудачей. Много внимания всегда уделялось формированию положительного отношения к здоровью, установкам о вреде курения и потребления наркотиков при изучении естественно-научных предметов начиная с начальной школы и до 11 класса. Классные часы и дополнительные занятия в школах также проводятся в основном на эти распространенные темы. В ряде школ введены предметы «Основы безопасности жизнедеятельности» или «Валеология», предназначенные для повышения гигиенической культуры учащихся. А в отношении сексуального воспитания педагогическая концепция общеобразовательной школы так и остается «бесполой», а учителя чаще сами не готовы говорить о сексуальном воспитании (в силу своей неграмотности в этом вопросе), так как вопросы, связанные с сексом и контрацепцией, остаются чем-то загадочным и неприличным.

В настоящее время большая часть педагогов и родителей недоверчиво относятся к проведению полового воспитания, высказывают опасение, что оно лишает детей чистоты, подталкивает к необдуманным поступкам.

Охрана репродуктивного здоровья молодежи в Красноярске

С созданием в Красноярске Центра планирования семьи и репродукции усилилась пропаганда здорового полового поведения: «Если Вы хотите в подростковом возрасте иметь сексуальные отношения, в первую очередь защитите свое здоровье и здоровье ваших будущих детей». Так же в Красноярске активную позицию занимает «Центр-СПИД».

Проблема охраны репродуктивного здоровья, и в первую очередь молодежи, является одной из основных задач специалистов, работающих в службе планирования семьи. Управление здравоохранения администрации Красноярского края и «Краевой Центр планирования семьи и репродукции» проводят семинары по «Основам планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья». Участие в семинарах принимают врачи акушеры-гинекологи кабинетов планирования семьи, детские и подростковые гинекологи Красноярска и края, преподаватели акушерства и гинекологии медицинских училищ. Цель проведения обучающих семинаров — совершенствование медицинской помощи женщинам, особенно подросткам по сохранению репродуктивного здоровья, а также освоение современных технологий безопасного аборта, контрацепции и реабилитации после аборта.

В Красноярске проходят акции, посвященные борьбе с венерическими заболеваниями, организованные комитетом по делам молодежи администрации города и МУ «Центр медико-психологической, социальной помощи подросткам и молодежи», «Центром-СПИД». С Красноярскими подростками в школах, училищах, техникумах и ВУЗах проводят тематические занятия по вопросам контрацепции, планирования семьи, предупреждения ЗППП, раздают презервативы и буклеты. Из буклетов молодые горожане узнают номера телефонов доверия и психолога, а также о способах защиты от ЗППП и контрацепции для подростков.

Современные методы контрацепции

Контрацептивами называют средства, применяемые с целью предупреждения беременности. Контрацепция направлена на регулирование рождаемости и сохранение здоровья женщины.

Современные методы контрацепции подразделяют на:

1. Внутриматочные : немедикаментозные (внутриматочные спирали) и медикаментозные (внутриматочные спирали с добавлением лекарственных веществ).

2. Гормональные : комбинированные оральные контрацептивы (КОК); оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили); инъекционные; имплантанты; влагалищные кольца с гестагенами. О пользе и вреде гормональной контрацепции .

3. Традиционные : барьерные методы, бывают химические (применение спирмицидов — таблетки, свечи, пасты, гели) и механические (применение презервативов, защитных колпачков); метод прерванного полового акта.

4. Естественные методы контрацепции — использование этих методов основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Используют: календарный метод и температурный. Эти методы малоэффективны.

5. Хирургические — стерилизация. Применяется у женщин и мужчин.

Контрацептивное поведение подростков

Контрацептивное поведение девочек-подростков отличается от поведения более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:

— нерегулярная половая жизнь;

— нерегулярные менструации;

— недостаточное сексуальное образование;

— кратковременное использование контрацепции;

— использование малоэффективных методов контрацепции;

— страх перед родителями и врачом;

— использование советов друзей в выборе метода контрацепции;

— высокий риск ЗППП;

— много половых партнеров.

В настоящее время половое созревание девушек происходит раньше, чем в предыдущих поколениях. Недостаточная зрелость (как физическая, так и психическая) и следующая из нее безответственность приводят к тому, что довольно часто у девочек-подростков много сексуальных партнеров.

Плохо и то, что по легкомыслию они нерегулярно используют противозачаточные средства или не применяют их вовсе. Нередко первый половой контакт приводит к первому аборту. А из абортного отделения не все женщины выходят с твердой уверенностью, что смогут иметь детей в будущем.

При выборе средства контрацепции подростки обоих полов редко задумываются о том, что при половом контакте можно заразиться какой-нибудь инфекций, поэтому растет частота заболеваний, передающихся половым путем, в том числе и СПИДа. Все это представляет огромную опасность для здоровья подрастающего поколения и для здоровья общества в целом. Поэтому контрацепция в подростковом возрасте преследует две главные цели — предотвратить аборт и заражение заболеваниями, передающимися половым путем.

Выбор средства контрацепции для подростков

Использование для контрацепции у подростков естественных методов не эффективно, т.к. цикл окончательно не установился и можно «промахнуться» в подсчете дня овуляции. Хирургический метод - стерилизация, — не приемлем для подростков.

Использование барьерных методов контрацепции снижает риск возникновения заболеваний, передающихся половым путем, особенно при использовании презерватива. Однако контрацептивная эффективность презерватива у молодых людей из-за неправильного использования непосредственно в момент полового акта невысока и составляет 50-75%. Поэтому для подростков возможно одновременное использование презерватива и спермицидов (пасты, кремы, гели и др.), что повышает эффективность применения барьерных методов контрацепции.

Применение только спермицидных средств в подростковом возрасте нецелесообразно, так как их контрацептивный эффект невысок.

Внутриматочные средства, несмотря на достаточно высокую эффективность, не рекомендуются, особенно для молодых женщин, которые живут половой жизнью нерегулярно и с частой сменой половых партнеров. Высок риск воспаления матки и ее придатков .

Гормональный метод как наиболее надежный способ предотвратить крайне нежелательную в этот возрастной период беременность. Но этот метод не предотвращает заражения заболеваниями, передающимися половым путем.

В подростковом возрасте гормональная контрацепция с использованием монофазных (при приеме трехфазных препаратов девочка может перепутать фазу приема) низкодозированных КОК — лучший метод предохранения от нежелательной беременности. КОК надежны, могут использоваться кратковременно, например в течение нескольких месяцев, снижают риск развития кровотечений, воспалений яичников, уменьшают боли и кровопотерю при менструации, оказывают лечебный косметический эффект на кожу и волосы.

Применение мини-пили (Ацетомепрегенол, Микролют, Экслютон) не рекомендовано, потому что их контрацептивная эффективность ниже, к тому же чаще развиваются побочные эффекты (межменструальные кровянистые выделения, кровотечения, угревая сыпь).

Экстренная посткоитальная контрацепция (ЭК) — чрезвычайная мера предохранения от нежелательной беременности (хотя и гораздо предпочтительнее аборта). Иногда в литературе ее называют «аварийной контрацепцией».

Экстренная или посткоитальная контрацепция имеет большое значение для подростков, потому, что именно подростки часто имеют «незапланированный секс», не обладая никакими средствами контрацепции. К средствам экстренной контрацепции приходится прибегать тогда, когда имел место первый сексуальный контакт (незащищенный), неудачное использование средств контрацепции — это относится зачастую к презервативам (разрыв презерватива, неправильное его использование), изнасилование.

Для ЭК можно использовать таблетки высокодозированного КОК или низкодозированного КОК (требуется консультация гинеколога по дозам и препаратам). Однако следует остерегаться от частого использования этого метода из-за одномоментного приема больших доз гормонов. После применения экстренного средства необходимо начать использовать постоянный, надежный контрацептив.

Заключение

Проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания из-за резкого увеличения числа сексуально активных подростков, специфики их поведения и физиологии подросткового периода. Большинство девушек-подростков, имеющих половые контакты, конечно же, заинтересованы в предохранении от беременности, однако не имеют необходимых знаний о механизмах зачатия, методах контрацепции и недооценивают опасность аборта.

Число абортов в Красноярском крае за последние десятилетия значительно превышало показатели по России (40,8 на 1000 девушек-подростков 15-19 лет в Красноярском крае, 33,8 - в РФ 2000 г.). Проводимая в крае работа по развитию службы планирования семьи, реализация краевых целевых программ «Безопасное материнство», «Планирование семьи», «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае» обеспечили тенденцию к снижению абортов во всех возрастных группах. За последние 5 лет уровень распространенности абортов на 1000 женщин фертильного возраста в крае уменьшился на 17%, что говорит об эффективности проводимых в крае программ по половому воспитанию.

Каждый метод контрацепции, рекомендованный для подростков, имеет свои преимущества. Но многие авторы приходят к единому мнению, что при смене половых партнеров, когда есть риск заразиться СПИДом и другими опасными инфекциями подросткам необходимо использовать «двойной метод» предупреждения беременности (постоянный прием низкодозированного ОК и латексный презерватив во время полового акта), либо даже «тройной метод» (КОК, презерватив, спермицид).

Знание широких возможностей использования гормональной контрацепции не только с целью защиты от наступления нежелательной беременности, но также и с лечебной целью позволит усилить мотивацию подростков к ее использованию и будут способствовать более грамотному подходу к вопросам репродуктивного здоровья.

Сегодня имеется достаточно широкий выбор контрацептивных средств. В ведущих фармацевтических компаниях на разных стадиях клинических испытаний находятся новые оригинальные препараты с улучшенной переносимостью. В нашей стране контрацептивы доступны и отпускаются без рецепта врача, что, конечно же, неправильно, так как в идеале только врач может обоснованно и индивидуально подобать препарат в каждом конкретном случае. Чтобы избежать непоправимых ошибок, сохранить здоровье, или сделать сексуальные отношения более гармоничными.

Литература

1. Двинских Е.А. Современная контрацепция. Советы профессионала. СПб: «Питер», 2000.-160 с. С.30, 91-124.

2. Современная контрацепция авт.-сост. И.А.Бабюк, Д.Ю. Мирович. - М.: ООО «Издательство АСТ». Донецк «Сталкер», 2004.-95 с. С. 7, 68-75.

3. Кротин П.Н., Кожуховская Т.Ю., Таенкова А.А. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор подростков и молодежи. Русский медицинский журнал. 2004, №5, с. 341-346.

4. Уварова Е.В., Современные возможности использования оральных контрацептивов в пубертатном периоде жизни. Русский медицинский журнал. 2003, № 16, с.896-898.

5. Орлова И.И. Особенности контрацепции у подростков. www.beautytime.ru.

6. Проблема репродуктивного здоровья женщин. Агентство Региональных Новостей. www.newslab.ru.

Сегодня в России многие осознают значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья подростков. Идет ли речь о высокой частоте патологии беременности и родов, низком уровне здоровья новорожденных, значительных масштабах бесплодия - специалисты отдают себе отчет, что в значительной мере корни этого неблагополучия уходят в подростковый возраст, когда репродуктивная система пострадала в результате перенесенных абортов и/или болезней, передающихся половым путем.


Рост сексуальной активности подростков в последние годы при крайне низком уровне их знаний по вопросам пола приводит к увеличению числа нежелательных беременностей, исходом которых реже является юное материнство, а чаще - искусственный аборт. Известно также, что аборт является главной причиной гинекологической заболеваемости, в два раза увеличивает частоту осложнений во время последующих беременностей и родов и может привести к серьезным нарушениям репродуктивной функции. Бурная гормональная перестройка, происходящая в организме подростка, неразрывно связана с психологическими изменениями в этот период. Физиологические изменения, дезорганизующе влияющие на сознание, во многом объясняют трудности поведения, конфликты с собой и окружающими.
В настоящее время биологическое взросление подростков происходит раньше, чем у предыдущих поколений. Личность при этом не достигает еще психосоциальной зрелости и значительно позже достигает экономической независимости. Согласно современным статистическим данным отмечено резкое увеличение числа "сексуально-активных" подростков во всем мире. По данным ВОЗ средний возраст первого контакта среди мальчиков составляет 16,1, среди девочек 15,0 лет. В связи со всем вышеизложенным, становится ясным, почему проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания.
Контрацептивное поведение девочек - подростков отличается от поведения более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:
- нерегулярная половая жизнь;
- нерегулярные менструации;
- недостаточное сексуальное образование;
- кратковременное использование контрацепции;
- использование малоэффективных методов контрацепции;
- страх перед родителями и врачом;
- использование советов друзей в выборе контрацепции;
- высокий риск ЗППП;
- наличие нескольких половых партнеров.

Таким образом, основными задачами контрацепции у подростков являются:
1. профилактика первого аборта и непланированных первых родов;
2. профилактика заболеваний передающихся половым путем.


Учитывая особенности сексуального поведения подростков, им следует рекомендовать использовать контрацепцию, которая предохраняла бы не только от нежелательной беременности, но и от заболеваний, передающихся половым путем. Наиболее адекватным и эффективным методом контрацепции у молодых женщин является применение комбинированных гормональных низкодозированных контрацептивов, содержащих в 1 таблетке не более 35мкг эстрогенного компонента. В Европейском многоцентровом исследовании, проведенном Международной федерацией детской и юношеской гинекологии показано, что наиболее часто используемым методом контрацепции у молодежи является гормональная оральная контрацепция.
Оральные контрацептивы способствуют снижению риска воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, оказывают регулирующее влияние на менструальный цикл, снижает частоту меноррагий, дисфункциональных маточных кровотечений, функциональных кист яичников, дисменореи, предменструального синдрома, акне. Недостатком оральных контрацептивов (ОК) является то, что они не предохраняют от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).
Что касается применения оральной гестагенной контраепции, то высокая частота неэффективности и возникновения межменструальных кровенистых выделений не позволяют рассматривать этот метод как метод первого выбора для девушек подростков. Не нашли широкого использования у подростков и пролонгированные гестагенные контрацептивы ввиду отсроченного восстановления фертильности, нерегулярных кровянистых выделений, появлении акне. Есть наблюдения о том, что при использовании Депо-провера уровень эстрадиола снижается, что приводит к снижению костной массы у подростков. В настоящее время в связи с распространением СПИДа и ЗППП отношение к методам гормональной контрацепции во многих странах пересматривается. Считается, что наиболее предпочтительным для подростков является так называемый двойной голландский метод, когда подросткам рекомендуется сочетание оральных контрацептивов и презервативов, что позволяет наряду с высокой эффективностью обеспечить защиту от ЗППП.
Доказано, что использование барьерных методов контрацепции снижает риск возникновения заболеваний, передающихся половым путем в 2-3 раза. В этом отношении трудно переоценить роль презерватива. Эффективность кондома у молодых людей из-за неправильного использования невысока и составляет 72%. В случае использования только барьерных методов их эффективность повышает сочетанное использование со спермицидами (пастами, кремами, гелями).

Применение одних только спермицидных средств в данном возрасте малоэффективно и нецелесообразно, так как их контрацептивный эффект не высок, а применение требует высокой мотивации поведения.
Ограничено для молодежи и использование внутриматочных средств. Применение ВМС у молодых нерожавших женщин возможно, но только в виде "мини-формы" спиралей, при условии одного полового партнера и необходимости длительной контрацепции (на протяжении 1-2 лет), с одновременным использованием профилактических средств, снижающих процент осложнений.
В последние годы разработаны научные основы посткоитальной контрацепции. Ее можно рекомендовать девушкам-подросткам при наличии сомнений в целости презерватива, при незащищенном половом контакте. Однако следует подчеркнуть, что экстренная контрацепция - это разовая контрацепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому после применения экстренных средств должен быть назначен какой - либо другой метод контрацепции, подобранный индивидуально.
В этот период жизни естественные методы контрацепции (вычисление опасных дней по базальной температуре, изменение качества шеечной слизи, календарный метод, симптотермальный метод) ввиду их низкой эффективности применять не рекомендуется.
Таким образом, профилактика первого аборта и ЗППП - вот основная задача контрацепции у подростков. На наш взгляд, наиболее приемлемыми методами контрацепции для данной возрастной группы являются: метод абстиненции или воздержания и двойной голландский метод, включающий одновременное использование комбинированных низкодозированных контрацептивов и презервативов. Правильно и своевременно подобранная контрацепция - это возможность сохранить репродуктивное здоровье будущих поколений.

Предохраняться от нежелательной беременности важно в любом возрасте. Однако вопросы контрацепции особенно актуальны для молодых девушек. Аборт становится причиной множества проблем в будущем, особенно если произошло прерывание первой беременности. Прием противозачаточных таблеток для нерожавших молодых девушек – эффективный способ защиты от нежелательных сюрпризов. Современные оральные средства контрацепции, вопреки существующим мифам, безопасны. Главное – правильно подобрать противозачаточные. С этим как раз и связаны основные трудности, из-за чего молодые девушки предпочитают менее надежные методы контрацепции, а то и вовсе полагаются на судьбу.

О подходящих способах предохранения можно узнать на врачебной консультации

Противозачаточные таблетки бывают разными. Они отличаются по составу, принципу действия. Выделяют две большие группы защитных препаратов:

  • гестагенные (второе название – мини-пили);
  • комбинированные (КОК).

В мини-пили содержится один синтетический гормон – прогестерон. При приеме препаратов меняется маточная слизистая: эндометрий становится рыхлым. Таблетки оказывают влияние на вязкость цервикальной жидкости: секрет сгущается. Все это приводит к невозможности зачатия: сперматозоидам трудно двигаться к яйцеклетке, возможность имплантации сводится к минимуму.

Комбинированные таблетки содержат эстроген и прогестерон. Эти вещества способны влиять на выработку тех гормонов, что стимулируют овуляцию. С помощью КОК можно подавить либо затормозить овуляторные процессы.

Какие таблетки подходят молодым девушкам

Оптимальным методом защиты от нежелательной беременности для молодых девушек является комбинированные таблетки. КОК могут использовать девочки-подростки, живущие активной половой жизнью. Монопрепараты наоборот созданы для защиты рожавших женщин (их можно применять даже при лактации), из-за своего принципа действия они не подходят молодому организму.

КОК бывают микро-, низко- и высокодозированными. Противозачаточные таблетки с микросодержанием эстрогена – идеальный вариант контрацепции для молодых девушек, имеющих регулярные половые контакты. Они отлично подойдут тем, кто использует гормональные контрацептивы впервые. Такие препараты не несут дополнительных нагрузок для организма. При приеме микродозированных КОК редко наблюдаются побочные эффекты.

Если микродозированные препараты не подходят (это легко понять по кровянистым выделениям после адаптационного периода), то нерожавшие девушки могут защитить себя с помощью низкодозированных КОК. В них содержание эстрогена выше, однако такая концентрация не скажется на молодом организме.

Высокодозированные противозачаточные нельзя пить без назначения врача. Их используют для терапии гормональных болезней, для контрацепции в период приведения в норму гормонального фона.

Преимущества противозачаточных препаратов

Современные противозачаточные таблетки не просто эффективно защищают от нежелательной беременности (при правильном приеме до 99% гарантии), но еще и позитивно влияют на организм молодой девушки. Препараты дополнительно помогают:

Подросткам комбинированные препараты помогут в борьбе с первичной дисменорей. С их помощью можно избавиться от угревой сыпи, акне. Они помогают привести в норму гормональный баланс, который меняется после начала половой жизни.

Надежную защиту плюс положительное влияние на организм могут обеспечить исключительно противозачаточные таблетки нового поколения. Фармацевты регулярно работают над их совершенствованием. В аптеках представлено множество вариантов оральных контрацептивов, но для подбора действительно безопасных потребуется консультация гинеколога.

Побочные эффекты

Если бы таблетки, направленные против зачатия, не имели побочных эффектов, их можно было бы назвать идеальным контрацептивным методом. Однако побочные симптомы возникают часто, особенно если препараты не были подобраны совместно с врачом. При приеме КОК могут появляться:

  • головные боли мигренеподобного типа;
  • тошнота и рвота;
  • отеки, вызванные задержкой в организме жидкости;
  • вздутие живота;
  • чрезмерная чувствительность груди;
  • влагалищные выделения;
  • чувство раздражения и усталости.

Некоторые препараты (даже с микросодержанием гормонов) могут провоцировать аллергические реакции. При признаках аллергии прием таблеток стоит прекратить.

Иногда противозачаточные таблетки провоцируют возникновение таких симптомов, которые требуют незамедлительного обращения за врачебной помощью. Когда визит к доктору не стоит откладывать? Насторожить должны такие проявления:

Только врач достоверно может определить, если ли взаимосвязь между тревожными сигналами, которые подает организм, и приемом противозачаточных. Гинеколог скажет, можно ли продолжить пить препараты нерожавшей девушке либо лучше перейти на другой предохранительный метод.

Развенчиваем мифы

Часто молодые девушки, думая о том, как минимизировать возможность нежелательной беременности, не рассматривают противозачаточные в качестве подходящего варианта для себя. Все потому, что вокруг таких препаратов существует множество мифов. Но на то они и мифы, чтобы их развенчивать.

С сомнениями и вопросами нужно обращаться к гинекологу. Он расскажет, где миф, а где правда.

Как сделать правильный выбор

Фармакологический рынок предлагает множество комбинированных препаратов, которые могут принимать для защиты от нежелательной беременности нерожавшие девушки. Однако правильно подобрать таблетки самостоятельно сложно. Разобраться в этом вопросе молодой девушке поможет врач-гинеколог. Подбору контрацептивного препарата предшествует:

  • онкоцитология;
  • осмотр груди маммологом;
  • анализ крови;
  • УЗИ органов малого таза.

Обследование позволяет выявить противопоказания для приема противозачаточных орального типа. Ориентируясь на результаты анализов, гинеколог подбирает оптимальный вариант контрацепции для молодой девушки. Прием противозачаточных возможен при условии отсутствия проблем с сердцем и печенью. Метод контрацепции актуален для девушек, ведущих регулярную половую жизнь. При назначении таблеток подросткам, учитывается важный фактор: когда была первая менструация. От первых месячных должно пройти не меньше двух лет.

Особенности приема КОК

Противозачаточные таблетки славятся своей высокой эффективностью, но на надежную защиту можно рассчитывать только при соблюдении правил приема препаратов. Подробно о них расскажет врач. Вот несколько нюансов, которые следует помнить:

Защита от нежелательной беременности наступает сразу, как только в организм молодой девушки начинают поступать гормоны извне. Максимальную гарантию комбинированные препараты обеспечивают спустя месяц приема. Однако эффективность значительно снижается при нарушении правил приема.

Другие варианты защиты для молодых девушек

Некоторые молодые девушки боятся пить противозачаточные, опасаясь побочных эффектов. Развеять любые сомнения может врач, однако обращаться к специалисту по вопросам предохранения готовы далеко не все. Таблетки обладают высоким уровнем защиты от нежелательного зачатия, но есть и другие способы предохранения, которые могут использовать нерожавшие девушки. Пускать все на самотек не стоит, ведь аборт может повлечь за собой огромное количество проблем, вплоть до бесплодия.

Презерватив: «за» и «против»

Следует заранее обговорить вопрос о наиболее приемлемом методе предохранения

Если у молодой девушки нет постоянного партнера, сексуальные связи происходят хаотично и с малознакомыми мужчинами, то выбирать метод контрацепции нужно тщательно. Важно решить две задачи:

  • гарантировано предупредить внеплановую беременность;
  • обеспечить надежную защиту от различных половых инфекций.

Одновременно решить два вопроса призван презерватив. Правда, есть и нюансы. Данный контрацептивный метод не исключает возможность зачатия на сто процентов. Эффективность снижается от неправильного использования, изделие может порваться. Зато применение барьерного способа не дает шанса инфекциям. Это важно, когда нет уверенности в партнере. Можно использовать так называемый «голландский метод предохранения», суть которого заключается в двойном уровне защиты: таблетки плюс презерватив.

Использование спермицидов

Для профилактики абортов можно использовать спермицидные средства – влагалищные таблетки, свечи, крема. Они способствуют сгущению цервикальной жидкости, образовывают пленку, через которую не могут пробиться сперматозоиды. Спермициды особенно актуальны для молодых девушек, у которых сексуальные контакты нерегулярны, что делает прием КОК необоснованным. Такой метод оптимально применять в тандеме с барьерной контрацепцией: так можно в два раза снизить риски нежелательного зачатия и обеспечить себе защиту от инфекций.

У спермицидов есть и недостатки. Они уступают таблеткам противозачаточного действия в эффективности: вероятность забеременеть остается. Риски непланового зачатия повышаются от неправильного использования спермицидных средств. При применении такого метода контрацепции может возникнуть аллергия.

«Скорая помощь»

Если произошел незащищенный половой акт, то на помощь придет экстренный контрацептивный метод – посткоитальные таблетки. Действие препаратов направлено на предотвращение наступления беременности после сексуального контакта. Однако таблетки такого типа предназначены исключительно для форс-мажорных ситуаций: например, если незащищенный секс случился в день, который считается благоприятными для зачатия.

Рассматривать посткоитальные препараты в качестве регулярной контрацепции нельзя. Постоянное применение средств экстренной контрацепции недопустимо из-за высокой концентрации в них гормонов. Нерожавшие молодые девушки могут обращаться к таблеткам «скорой помощи» не больше двух раз в год.

Посткоитальные препараты имеют ряд побочных действий. После приема такой таблетки может возникнуть маточное кровотечение. Обычно оно появляется не сразу, а через пару дней. Экстренная контрацептивная помощь может привести к нарушению менструального цикла, вызвать задержку месячных, спровоцировать появление рвоты и головокружения.

Неподходящие методы

Наряду с КОК эффективным методом предохранения считается внутриматочная спираль. Однако использовать данный вариант не рекомендуется девушкам, не познавшим пока счастье материнства. Запрет обусловлен возможными осложнениями после установки спирали. При процедуре может произойти повреждение маточной полости или шейки, что чревато бесплодием. При установке спирали у нерожавших высока вероятность экспульсии: организм отторгает приспособление, в результате возникают обильные кровотечения.

В качестве предохранения многие партнеры используют прерванный половой акт. Однако такой способ тяжело назвать вариантом защиты, ведь шансы на зачатие остаются высокими. Оплодотворение может наступить от сперматозоидов, которые находятся в смазке.

К ненадежным методам предохранения относят и вычисление опасных дней. Вероятность зачатия все равно остается. Метод неактуален, если сексуальная жизнь ведется хаотично. Молодым девушкам нужно выбирать только надежные и безопасные способы предохранения.

Почему подростки не предохраняются?

Основная причина — потому что им кажется, что все неприятности происходят с кем-то другим. Поверьте — этим другим можете оказаться Вы. Кроме того, часто подростки просто не имеют необходимых знаний о контрацепции. Использование контрацептивов говорит о Вашей ответственности и нисколько не мешает Вашей сексуальности. Вы применяете противозачаточные средства — значит, вы настоящая женщина, а не безответственный подросток, живущий по принципу «авось, ничего не случится».Если вам неудобно открыто обсудить со своим партнером ту или иную сексуальную проблему, вам не надо заниматься с ним сексом. Ведь это интимные отношения между двумя людьми. И если два человека не могут сказать друг другу все — значит, что-то не в порядке в их отношениях. Мужчины, которые возражают против применения противозачаточных средств, должны быть готовы взять на себя ответственность за содержание семьи. Иначе такую обязанность придется взять на себя женщине. Подумайте о том, что заводить ребенка гораздо лучше, когда уже закончено образование, получена специальность и имеется достаточные заработки, чтобы прокормить себя и ребенка.Вы стесняетесь спросить в аптеке противозачаточное средство? Напрасно! Работники аптек не обращают внимания на такие вещи. Им абсолютно все равно, что вы покупаете: презерватив или аспирин.У Вас могут быть причины желать беременности. Но эти причины зачастую не столь основательны, как Вам кажется. Во-первых, беременность крайне редко помогает удержать мужчину. Во-вторых, ребенок — это не кукла. Это маленький человек и ему очень много всего надо. Вам придется заниматься ребенком в то время, когда ваши друзья развлекаются. Серьезно подумайте, достаточно ли вы самоотверженны, чтобы поступиться своими планами и мечтами ради ребенка.


Неотложная контрацепция


Все подростки должны знать о неотложной контрацепции. Подростки часто вступают в незапланированные половые связи без использования каких-либо средств предохранения. Это зачастую заканчивается нежелательной беременностью и абортом. Это происходит потому, что большинство подростков не знает о том, что если они и имели незащищенный половой акт (без применения контрацептивов), то существует возможность предотвращения нежелательной беременности еще в течение нескольких дней после сношения. Главное — своевременное обращение к врачу.Если Вы очень редко живете половой жизнью, то можно использовать посткоитальную контрацепцию.


Презервативы


Для большинства подростков, имеющих, как правило, нерегулярную половую жизнь, идеальным методом контрацепции является презерватив. Он надежно предохраняет не только от зачатия, но и от заражения венерическими заболеваниями и СПИДом. Это особенно важно, если имеется связь с несколькими партнерами. Презерватив — наилучший метод для безопасного секса при условии, что вы правильно его используете. Однако часто возникает следующая проблема: партнер не хочет воспользоваться презервативом. Постарайтесь объяснить ему, зачем и почему это необходимо — ведь и Ваше и его здоровье зависит от этого. Часто девушка сама стесняется предложить воспользоваться презервативом. Постарайтесь отбросить ложный стыд — ведь Вы заботитесь не только о себе, но и о партнере тоже. Всегда помните, что никто не застрахован от беременности и заболеваний.


Гормональные оральные контрацептивы

Оральные контрацептивы — наиболее популярный метод среди девочек-подростков. Современные, низкодозированные и практически безвредные препараты получают все более широкое признание в молодежной среде. Кроме того, у молодых женщин редко встречаются состояния, требующие предосторожности. Но таблетки врач выписывает только тогда, когда у Вас уже в течение года установился регулярный менструальный цикл. Это самый надежный способ, не считая стерилизацию или воздержание. Но забывчивость — обычное явление среди подростков, поэтому прежде чем принять решение о том, подходит ли вам этот метод, оцените себя: достаточно ли вы ответственны и дисциплинированны для того, чтобы каждый день в одно и то же время принимать по одной таблетке. Если вы не в состоянии следовать жесткой схеме приема пилюль, то лучшим для вас будет отказаться от этогометода, поскольку каждая пропущенная таблетка увеличивает риск возникновения нежелательной беременности.


Имплантанты


Имплантант это высокоэффективный гормональный контрацептив длительного действия. Подросткам этот метод применять не стоит. Если Вы все-таки решили использовать имплантант, то тщательно проконсультируйтесь с врачом.


Инъекционные контрацептивы


Инъекции нравится подросткам тем, что он невидим и ничего не нужно покупать. Инъекции обычно делают каждые 3-6 месяцев. Метод очень эффективен, но может использоваться не ранее, чем через 2 года после начала менструации. Кроме того, если Вы захотите родить ребенка, то эта возможность вернется не сразу. Могут возникнуть такие побочные эффекты, такие как нерегулярность менструальных кровотечений, угри и прибавка в весе, поэтому перед применением данного метода требуется тщательное консультирование у врача. Вообще говоря, подросткам не рекомендуется использовать инъекции.


Химические методы


Современные химические контрацептивы предохраняют, помимо беременности, от заболеваний, передающихся половым путем, по этому для подростков, имеющих более одного партнера, этот метод поможет избежать заболеваний. Но необходимо помнить, что химические методы не относятся к надежным.


Естественные методы планирования семьи


К естественным методам планирования семьи относятся календарный (ритмический) метод, измерение базальной температуры, исследование цервикальной слизи и симптотермальный метод. Все эти методы основаны на том, чтобыпределить время в менструальном цикле женщины, когда вероятность наступления беременности минимальна. Так как у женщины несколько повышается температура тела в тот момент, когда происходит овуляция и наступление беременности наиболее вероятно, то в этот период женщина может обезопасить себя от наступления нежелательной беременности, воздерживаясь от половых сношений или используя другие методы контрацепции. Также о наступлении овуляции женщина может судить по изменениям консистенции слизи во влагалище или используя свой менструальный календарь. Нужно заметить, что все эти способы предохранения не слишком эффективны и сложны в применении, требуют от Вас ответственности и самодисциплины.


Прерванный половой акт


Подростки чаще всего используют прерванный половой акт. Этот метод очень ненадежен, по этому стоит задуматься о более эффективных методах.


Добровольная стерилизация


Это необратимый метод контрацепции. Он неприемлем для подростков, поскольку при этом навсегда теряется возможность иметь детей. Существует женская стерилизация (трубная окклюзия) и мужская стерилизация (вазэктомия). По законодательству, в нашей стране медицинская стерилизация как метод контрацепции может быть проведена только у тех, кто не моложе 35 лет или имеет не менее двух детей, либо по медицинским показаниям.

В настоящее время из 5 млрд населения Земли свыше 1 млрд составляют подростки — молодые люди в возрасте 10-19 лет, которые являются потенциальными родителями поколения ближайшего будущего. Сохранение и укрепление здоровья подростков — важнейшая задача на сегодняшний день, так как только здоровые родители могут иметь здоровых детей. Репродуктивное здоровье девушек-подростков во многом определяет репродуктивное здоровье женщин.

Многие исследователи отмечают, что в подростковом возрасте существует несоответствие между процессом физиологического созревания и уровнем социально-нравственного развития. Это несоответствие приводит к безответственному сексуальному поведению, частой смене партнеров. Сексуальное и репродуктивное поведение подростков, по мнению И. С. Кона, в современных условиях отличается целым рядом особенностей и новых тенденций: несколько более раннее вступление юношей и девушек в половые отношения (в среднем в 15,6 года); приемлемость для значительной части молодежи (более 50%) добрачных сексуальных связей и сожительства; возрастание интереса общества ко всем видам эротики; нарастание дистанции между сексуальным поведением молодежи и установками предшествующих поколений; разрыв в степени либерализации полового поведения подростков в регионах с различающейся этнической характеристикой; ослабление двойного стандарта в отношении мужчин и женщин; возрастание значения сексуального удовлетворения для стабилизации брака; обращение к опыту других цивилизаций.

В целом, во всем мире самой общей тенденцией сексуальной жизни является снижение возраста сексуального дебюта. Так, за последние сорок лет в Швеции средний медиальный возраст сексуального дебюта снизился у женщин на 2,7 года, у мужчин на 1,2 года, в Англии — у женщин с 21,0 года до 17,3, а у мужчин с 20,0 лет до 17,1 года и т. д. В 1990-х г. коитальный опыт имели 40% 16-17-летних западногерманских юношей и 34% девушек. Среди опрошенных в 1998 г. 14-17-летних немецких девочек коитальный опыт имели 11% 14-летних, 29% — 15-летних, 45% 16-летних и 67% 17-летних, а у мальчиков — соответственно 10, 13, 36 и 54%. По данным отечественных исследователей в России средний возраст начала половой жизни подростков — 15-16 лет.

Во всех странах Европейского Содружества за последние 20-25 лет резко повысился удельный вес незарегистрированных партнерских отношений (сожительств), особенно в младших возрастных группах (16-19). Больше всего сожительств в 1995 г. было зафиксировано в Дании, во Франции и в Великобритании, меньше всего — в странах Южной Европы и в Ирландии.

Наши исследования по оценке репродуктивного здоровья девушек-учащихся 15-19 лет, проводимые в течение последних десяти лет, также свидетельствуют о росте сексуальной активности. Так, девушки 15-16 лет, вступившие в половые контакты, в прошлом составляли 24,0% от числа обследованных, в настоящее время их более половины — 51,4%. В два с лишним раза увеличилось и количество выявляемых в ходе осмотра беременностей: с 0,97% до 2,3% от числа всех обследованных.

Наличие нескольких сексуальных партнеров, в том числе случайных, уменьшение стабильности брачных отношений способствуют росту распространенности заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). К ним относятся сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес, остроконечные кондиломы и др. Согласно зарубежным исследованиям из сексуально активных девочек-подростков хламидиями заражены 8-25%, гонореей — 0,4-12%, вирусом папилломы человека — 15-38%. Более 50% зараженных инфекцией — это молодые люди до 25 лет.

Либерализация сексуальной морали и рост подростковой сексуальности сопровождаются не только ростом числа заболеваний, передающихся половым путем, но и увеличением числа незапланированных зачатий и беременностей. Несмотря на то, что подростковая сексуальность очень часто бывает безответственной, в последнее время наблюдается тенденции незначительного повышения контрацептивной культуры.

Проведенный нами анализ используемых девушками-подростками методов контрацепции показал, что десять лет назад на первом по частоте использования было неполное половое сношение — 62,6%, в настоящее время частота применения данного метода снизилась до 29,7% среди девушек — учащихся технических училищ и до 8,2% среди школьниц. Самой распространенной на сегодняшний день формой контрацепции у девушек-подростков является использование мужского презерватива (кондома) — среди 60,8% учащихся училищ и 75,7% школьниц (в прошлом лишь до 40%). Применение оральных контрацептивов десять лет назад отмечалось лишь в единичных случаях. Однако до сих пор данный метод не нашел широкого распространения и применяется не более пятью процентами девушек. Увеличилась частота использования таких методов контрацепции, как введение внутриматочной спирали (с 2,6% до 3,8% девушек) и воздержание от половых контактов в вероятные дни зачатия (с 1,3% до 5,7% девушек). Увеличилась «популярность» экстренной контрацепции (ЭК). По-прежнему высоким, несмотря на то, что и сократилось в 2 раза, остается, по нашему мнению, число девушек-подростков, живущих половой жизнью, но не предохраняющихся от беременности (снизилось с 10,3% до 5,7%). Наиболее часто не предохраняющиеся от беременности девушки встречаются в технических училищах.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выработала стратегию действий по охране репродуктивного здоровья подростков, целью которой определила развитие более ответственного отношения подростков разного пола друг к другу, уменьшение числа случаев беременности до достижения половой и социальной зрелости, снижение риска заражения болезнями, передаваемыми половым путем, укрепление здоровья матери и ребенка, а также обеспечение большей доступности соответствующих медико-социальных служб для сохранения репродуктивного здоровья.

Согласно «Конвенции о правах ребенка» подростки имеют право на получение адекватной информации и медицинской помощи по вопросам контрацепции и предупреждения ЗППП.

Как показали наши исследования, все опрошенные подростки считают, что знания о контрацепции имеют значение в их жизни, однако их явно недостаточно. Все подростки утверждают, что хотят знать о контрацепции больше. На вопрос: «Из каких источников Вы знаете о контрацепции?» все юноши отвечают, что из СМИ (газеты, журналы, телевидение) и от друзей. Девушки так же отвечают на этот вопрос, лишь в единичных случаях указывают, что от мамы или учителей в школе.

Таким образом, определяется острая востребованность в сексуальном образовании подростков, а вопросы контрацепции являются основной его частью.

Основными задачами контрацепции у подростков являются:

  • профилактика первого аборта и непланируемых первых родов;
  • профилактика заболеваний, передающихся половым путем.

Подростковая контрацепция должна отвечать следующим требованиям:

  • высокая эффективность;
  • безопасность для здоровья;
  • удобство в применении;
  • доступность для приобретения.

Выбирая метод контрацепции, следует помнить, что поведение девочек-подростков отличается от поведения девушек более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:

  • нерегулярная половая жизнь;
  • нерегулярные менструации (до 25%);
  • недостаточное сексуальное образование;
  • страх обнаружения средств контрацепции родителями или близкими;
  • выбор контрацептива по «совету» друзей;
  • высокий риск ЗППП;
  • несколько половых партнеров.

Следовательно, психофизиологические и социальные особенности подростков диктуют необходимость особенно тщательного и индивидуального подбора контрацептивного средства.

На сегодняшний день существуют следующие методы контрацепции (табл. 1):

  • физиологический;
  • барьерные (механические);
  • спермицидные (химические);
  • гормональные;
  • внутриматочные;
  • методы ЭК.

Специалисты по детской гинекологии советуют использовать девушкам-подросткам следующие методы контрацепции:

  • барьерные (механические);
  • спермицидные (химические);
  • гормональные;
  • методы ЭК.

Степень эффективности каждого из методов контрацепции оценивается по индексу Перля, равному числу случаев беременности, возникших в группе из 100 женщин, пользовавшихся определенным методом контрацепции в течение 12 месяцев (табл. 1).

Рассмотрим каждый метод контрацепции.

Физиологический метод контрацепции

Данный метод основан на воздержании от половых сношений в периовуляторный период или использовании в эти сроки других средств контрацепции. Обычно этот период занимает с 11-го по 18-й день 28-дневного менструального цикла. При физиологических методах контрацепции используются естественные чередования на протяжении менструального цикла периодов пониженной и повышенной фертильности: жизнеспособность яйцеклетки колеблется от 1 до 3 суток после овуляции; спермиев — около 5 суток. Таким образом, беременность с большей вероятностью наступает в промежутке времени за 5 дней до овуляции и 3 дня после. Для уточнения времени овуляции у каждой женщины используют один из нескольких способов: календарный, температурный, цервикальный, симтотермальный.

  • Календарный метод основан на вычислении фертильного периода исходя из продолжительности менструальных циклов.
  • Температурный метод — установление фертильного периода путем измерения базальной температуры. Метод основан на регистрации центрального и местного гипертермического эффекта эндогенного прогестерона. Измерение базальной (ректальной) температуры производится утром в одно и то же время. Девушка, не вставая с постели, вставляет термометр в ампулу прямой кишки на глубину 4-6 см, продолжительность измерения 5-7 мин. Показатели термометра записывают или сразу наносят на температурную кривую. Момент овуляции распознают, анализируя кривую, по спаду температуры на 0,2-0,4 °C и последующему подъему на 0,6-1,0 °C. Все эти изменения регистрируют лишь через 1-2 суток после овуляции. Зная «свой» день овуляции, женщина определяет период ± 3 дня как «опасный» период. Необходимо знать, что можно заподозрить уже возникшую беременность в случае сохранения несколько повышенной температуры накануне ожидаемой, но задерживающейся менструации.
  • Цервикальный метод основан на изменении физико-химических свойств шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов.
  • Симтотермальный (мультикомпонентный) метод объединяет контроль базальной температуры, изменение шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков, таких как овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла.

Преимуществами физиологического метода контрацепции является простота и отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов.

Однако подсчеты, которые пригодны для взрослых женщин с регулярными овуляторными циклами, для подростков часто нецелесообразны по следующим причинам: овуляция в юности непостоянна и чаще она отсутствует, девушки склонны к виолентной (случайной, внеочередной) овуляции, часто срок овуляции у девушек относится к более поздним дням цикла, — все это делает любые расчеты ненадежными. Применение физиологического метода контрацепции у подростков ограничено также из-за невысокой эффективности, трудности выполнения в связи с отсутствием высокой самодисциплины у многих из них; кроме того, данный метод не защищает от заболеваний, передающихся половым путем.

Барьерные (механические) методы контрацепции

Барьерные методы контрацепции основаны на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки. Данные методы могут использоваться как мужчинами, так и женщинами. Они представлены презервативами, влагалищными диафрагмами, шеечными колпачками, контрацептивными губками.

Презерватив изготавливают из тонкой эластичной резины (латекса); скрученный презерватив надевают на половой член в состоянии эрекции до полового сношения.

Использование презерватива предохраняет не только от нежелательной беременности, но и позволяет предотвратить заражение ЗППП, в т. ч. ВИЧ-инфекцией. Основным недостатком метода является частый разрыв презерватива (он происходит в 1 случае на 50-300 половых сношений). Поэтому контрацептивная эффективность относительно низкая, индекс Перля — 12,5-20,0. При разрыве презерватива во влагалище необходимо ввести спермицидное средство и/или принять таблетку посткоитального контрацептива. Использование презерватива ограничено также в связи со снижением сексуальных ощущений у обоих партнеров. Особенно частым нежеланием его использовать отличаются мальчики. В связи с этим был разработан женский презерватив. Он состоит из свободной полиуретановой пленки (в виде футляра) с упругим кольцом на каждом конце. Меньшее кольцо на закрытом конце располагается во влагалище и покрывает шейку матки, в то время как большое кольцо на открытом конце находится со стороны входа во влагалище. Женский презерватив также защищает от ЗППП, включая ВИЧ. Женский кондом одевается за несколько часов до полового акта и снимается по его окончании, используется однократно.

Влагалищная диафрагма или колпачок резиновый представляет собой кольцо, соединенное с резиновым колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в канал шейки матки. Обычно она используется со спермицидным гелем или кремом, что повышает ее контрацептивную эффективность. Индекс Перля при этом методе контрацепции составляет 12,0-14,0. Диафрагма выпускается в различных моделях и размерах и должна подбираться индивидуально. Ее следует вводить непосредственно перед половым сношением, смазав спермицидной пастой с обеих сторон. Извлекать диафрагму следует через 8-12 ч после полового акта. Данный метод в какой-то мере предохраняет внутренние половые органы от проникновения инфекции, но не предохраняет от ЗППП. Схожим механизмом действия и одинаковым контрацептивным эффектом обладает другое защитное средство — шеечный колпачок. Он имеет полусферическую форму с утолщенными краями, изготавливается из плотной резины. На шейке матки колпачок удерживается благодаря создающемуся отрицательному давлению. Колпачок вводят за 30 мин или непосредственно перед половым сношением и оставляют во влагалище в течение 6-8 ч (максимально до 36-48 ч). Как и влагалищную диафрагму, шеечный колпачок можно использовать многократно.

Вследствие низкой контрацептивной эффективности и достаточно сложного использования, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки малопригодны для подростков.

Спермицидные (химические) методы контрацепции

Спермицидные методы контрацепции основаны на использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды: в их состав входит активный ингредиент, разрушающий клеточную мембрану сперматозоида в течение нескольких секунд. Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов, геля, пены, свечей, таблеток, растворимых пленок. Для этих препаратов очень важно правильное использование метода: спермициды должны вводиться глубоко во влагалище, не позднее 0,5-1 часа перед половым актом. Спермицидные аппликаторы, таблетки, свечи, пленки должны соприкасаться с шейкой матки. Для большинства спермицидов активным компонентом является nonoxynol-9 (ноноксинол-9), который, кроме разрушающего действия на сперматозоиды, обладает бактерицидным и вирусоцидным действием. Он ингибирует рост следующих микроорганизмов: хламидий, гарденерелл, микоплазм, гонококков, трихомонад, уреаплазм, а также снижает контагиозность бледной трепонемы. Другой активный компонент — хлорид бензалкония — эффективнее ноноксинола-9 в 4 раза. Именно хлорил бензалкония является действующим веществом препарата «Фарматекс», который при введении во влагалище обеспечивает спермицидное и антисептическое действие. Индекс Перля — 0,68.

При сочетанном применении спермицидов и барьерных методов контрацептивный эффект увеличивается. Например, спермициды совместно с презервативом или диафрагмой снижают риск беременности, а также обеспечивают определенную защиту от многих заболеваний, передающихся половым путем, и, соответственно, снижают риск развития воспалительных заболеваний в несколько раз, что особенно актуально для подростков. Преимуществом барьерных и спермицидных методов контрацепции также является возможность использования при нерегулярной, эпизодической половой жизни, что важно для подростков.

Контрацептивная губка сочетает эффекты механического и химического методов — препятствует проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяет спермицидное вещество. Контрацептивная губка имеет вид подушечки округлой формы с углублением на стороне, прилегающей к шейке матки, и полиэстероловой петлей для извлечения губки — на противоположной стороне. Губка вводится во влагалище и проталкивается до шейки матки. Данный метод прост в использовании и предохраняет от заболеваний, передаваемых половым путем, однако контрацептивная эффективность составляет всего 13,9-24,5. Соответственно, контрацептивная губка подросткам не рекомендуется вследствие низкой эффективности.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция является наиболее надежным методом обратимого предупреждения беременности практически со 100% эффективностью и поэтому занимает одно из ведущих мест в мире среди методов регулирования рождаемости. За последние десятилетия произошло большое количество важных изменений в составе и применении этих препаратов, более всего заметных в отношении комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Так, содержание гормонов в комбинированных препаратах значительно уменьшилось, появились препараты с различными гестагенными компонентами, обладающими теми или иными лечебными эффектами.

Механизм действия гормональных контрацептивов прост и сложен одновременно. Любая противозачаточная таблетка — это, чаще всего, сочетание двух женских половых гормонов — эстрогена и гестагена, причем в минимальных количествах. Таблетки подавляют секрецию гонадотропных гормонов, овуляторную функцию яичников, повышают вязкость цервикальной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов в полость матки. Таким образом, прием таблеток предотвращает овуляцию и оплодотворение яйцеклетки не происходит. Помимо этого гормональные контрацептивы препятствуют имплантации в связи с изменениями эндометрия.

В зависимости от состава гормональные контрацептивы разделяют на следующие виды:

  • комбинированные оральные контрацептивы (табл. 2);
  • прогестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили) (табл. 3).

Комбинированные оральные контрацептивы содержат два компонента — эстроген в виде этинил эстрадиола (ЭЭ) и один из прогестагенов. В зависимости от количества эстрогенов различают (табл. 2):

  • высокодозированные — содержащие более 35 мг ЭЭ (Овидон, Антеовин);
  • низкодозированные — содержат 30 мг ЭЭ (Марвелон, Фемоден);
  • микродозированные — в своем составе имеют 20 мг ЭЭ (Логест, Линдинет 20, Новинет, Мерсилон).

В зависимости от пути введения гормональные контрацептивы разделяют на:

  • оральные контрацептивы;
  • инъекционные контрацептивы (Депо-Провера);
  • имплантанты (Норплант);
  • трансдермальные контрацептивы (Евра);
  • вагинальные гормональные контрацептивы (НоваРинг).

Таблетированные комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двух- и трехфазные. Монофазные КОК — в каждой таблетке содержится постоянное количество эстрогенного и гестагенного компонентов, в двух- и трехфазных контрацептивах содержание эстрогенного и гестагенного компонентов в таблетках различно, в зависимости от фазы цикла, в которую они должны приниматься пациенткой.

По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуют в качестве противозачаточных средств, т. к. они имеют ряд преимуществ, которые заключаются в следующем:

  • наибольшая эффективность среди неинвазивных средств контрацепции;
  • легкая обратимость метода;
  • высокая безопасность метода и возможность длительного приема.

Современные КОК высокоэффективны и безопасны, способствуют регуляции менструального цикла юной девушки, устраняют альгодисменорею, не приводят к увеличению массы тела, не нарушают обменных процессов и восполняют гормональный дефицит, обладают дополнительными лечебными свойствами. Побочные эффекты могут возникнуть в первые три месяца приема КОК, в последующем они нивелируются.

Ассортимент современных гормональных противозачаточных средств широк и разнообразен, представим некоторые из них:

  • «Марвелон» — низкодозированный однофазный КОК, в качестве гестагенного компонента содержит 150 мкг дезогестрела. «Марвелон» высокоэффективен, хорошо регулирует менструальный цикл и восполняет гормональный дефицит.
  • «Микрогинон» — низкодозированный однофазный КОК, содержащий гестаген — левоноргестрел 150 мкг. Хорошо переносится девушками-подростками.
  • «Триквилар», «Три-Регол» — трехфазные препараты КОК, содержат в упаковке таблетки трех цветов, содержащие ЭЭ 30/40/30 мкг и левоноргестрела 50/75/125 мкг соответственно. Все трехфазные контрацептивы своим гормональным составом имитируют физиологические колебания гормонов в организме в течение менструального цикла, что является более физиологичным, содержат эстрогенов больше, а гестагенов меньше, чем остальные противозачаточные таблетки, что способствует хорошей переносимости препаратов. Трехфазные контрацептивы способствуют нормальной эпителизации эктопии шейки матки; рекомендуются девушкам-подросткам инфантильного типа.
  • «Ярина» — низкодозированный монофазный препарат, содержащий в качестве гестагенного компонента дроспиренон. Оказывает лечебный эффект при предменструальном синдроме, уменьшает такие симптомы, как отечность, нагрубание молочных желез, боли в животе и пояснице, стабилизирует вес, обладает антиандрогенной активностью: уменьшает количество акне, жирность волос и кожи.
  • «Логест» — микродозированный однофазный КОК, содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. За счет минимального количества гормональных компонентов очень хорошо переносится и может быть рекомендован для длительного приема девушкам-подросткам. Обладает всеми преимуществами КОК.

Мини-пили таблетки менее эффективны, но практически безвредны для подросткового организма, так как содержат минимальные дозы гестагенов и не содержат эстрогенов (табл. 3). К этой группе препаратов относятся «Экслютон» и «Чарозетта». Эти таблетки можно принимать тем, у кого существуют какие-либо противопоказания к приему других противозачаточных таблеток: нарушение свертываемости крови, сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболеваниях печени, лактация и т. д.

Принимать противозачаточные таблетки можно только по назначению врача, который будет учитывать состояние здоровья девушки, ее наследственность, интенсивность половой жизни и многое другое. Опытный специалист назначит разные гормональные препараты пациенткам-ровесницам даже в зависимости от их внешности. Например, женственной, обладающей хорошо сформированной фигурой и высоким голосом посетительнице врач, скорее всего, пропишет препарат с преобладающим содержанием гестагена, а по-мальчишески непоседливой, хрупкой девушке с маленькой грудью и узкими бедрами препарат, содержащий больше эстрогенов. Логика таких рекомендаций заключается в том, что тип внешности подростка во многом зависит от «гормонального кода» организма, и то лекарство, которое идеально подходит одной женщине, для женщины другого гормонального типа может быть менее эффективным и даже опасным. В некоторых случаях противозачаточные таблетки могут помочь девочкам-подросткам решить некоторые проблемы с внешностью: в подростковом возрасте на коже часто появляются прыщи, угри, она бывает жирной, легкораздражимой — это приносит девочке немало страданий, тем более что с помощью различных средств косметики дефекты кожи устранить удается не всегда. Состояние кожи связано с выраженными гормональными колебаниями в растущем женском организме, часто преобладанием андрогенов и недостатком эстрогенов. Противозачаточные таблетки могут в значительной степени сбалансировать гормональный фон.

Серьезным недостатком противозачаточных таблеток является то, что они не защищают партнеров от ЗППП. Для подростков эта проблема особенно актуальна: именно среди юношей и девушек, рано начинающих половую жизнь, широко распространены наиболее часто встречаемые ЗППП. И если о гонорее имеют представление большинство подростков, то о существовании других инфекций они зачастую даже не подозревают. А эти болезни не менее опасны и даже более коварны, так как протекают скрыто и бессимптомно. Они дают знать о себе много лет спустя после заражения: у мужчин могут возникнуть такие осложнения, как простатит, хроническое воспаление мочеполовых путей и т. д. У девушек запущенная болезнь может вызвать не только хронические воспаления мочеполовой сферы, но и привести к серьезным нарушениям детородной функции: стать причиной частых выкидышей, невынашивания беременности, бесплодия. Избежать заражения половыми инфекциями поможет презерватив, который удобен, прост в обращении, доступен по цене, его покупку и использование легко скрыть от взрослых. Так, A. Rauniz считает, что наиболее предпочтительным является так называемый метод «пояса и подтяжек», когда подросткам рекомендуется сочетание оральных контрацептивов и презервативов, что позволяет наряду с высокой эффективностью обеспечивать защиту от ЗППП. С точки зрения G. Greatsas, наиболее популярным для подростков должен стать «двойной» метод предупреждения беременности — использование низкодозированных оральных контрацептивов и презерватива.

Внутриматочная контрацепция (ВМК)

Данный вид контрацепции является наиболее популярным среди женщин и обладает довольно высоким контрацептивным действием (индекс Перля 1,0-3,0). Для девушек-подростков ВМК-средство не всегда приемлемо вследствие небольших размеров полости матки, что в ряде случаев приводит к выбросу спирали или даже к перфорации матки. Непременным условием использования ВМК является регулярная половая жизнь (иначе ВМК теряет свой противозачаточный смысл) и постоянный партнер (частая смена половых партнеров опасна инфицированием верхнего отдела генитального тракта).

Чаще всего эти условия подростком не соблюдаются, т. е. половая жизнь не регулярная, имеется частая смена половых партнеров, присутствуют признаки генитального инфантилизма (длина полости матки менее 6 см) и инфицирование половых путей, поэтому от использования ВМС у юных нерожавших женщин следует отказаться.

Экстренная контрацепция (ЭК)

Несмотря на широкий выбор контрацептивных средств, проблема возникновения нежелательной беременности продолжает волновать миллионы женщин. Чаще всего риск незапланированной беременности является результатом секса без использования мер предупреждения беременности. Однако этот риск может возникнуть и в результате неэффективности примененных средств контрацепции или в результате принуждения к сексу. К сожалению, многие женщины думают, что единственным выбором для них в данной ситуации остается ждать, наступит или нет следующая менструация. Вместе с тем, благодаря достижениям современной медицины, они могут значительно снизить риск наступления беременности, используя методы ЭК. Несмотря на важную роль в предотвращении беременности, ЭК малоизвестна и не применяется широко. Многие женщины даже не знают о существовании так называемой «пожарной» контрацепции. Данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная, посткоитальная контрацепция и др.

Широкое распространение ЭК могло бы помочь значительно снизить количество абортов.

ЭК принято обозначать методы, применяемые для предупреждения нежелательной беременности в случаях, когда по какой-либо причине не были использованы другие общепринятые методы и существует вероятность зачатия.

В некоторых ситуациях ЭК является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической и физической травмы (изнасилование, принуждение к половому контакту).

Когда нужно применять ЭК:

  • если состоялся незащищенный половой акт (т. е. половой контакт без использования каких-либо контрацептивных средств — КОК, ВМС, презерватив, диафрагма);
  • если во время полового акта порвался или соскочил презерватив;
  • если женщина рано извлекла диафрагму или колпачок из влагалища;
  • если обнаружена экспульсия ВМС (самопроизвольное выпадение);
  • если женщина пропустила прием противозачаточных таблеток или приняла таблетки с большим опозданием;
  • если женщина принуждена к половому акту.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barret (1989) подсчитано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременеют около 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 суток, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12-24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назначать ЭК целесообразно в первые 24-72 ч после полового контакта.

Методы ЭК:

  • использование гормональных препаратов (метод Юзпе, даназол);
  • специально разработанные таблетки для ЭК:
    - гормональные;
    - негормональные (блокаторы рецепторов);
  • внутриматочная контрацепция.

Гормональная ЭК

Метод ЭК с помощью комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (метод Юзпе). Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются одними из распространенных средств ЭК. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 часов.

Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A. Yuzpe и соав. (1974) она составляет 96-98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения наблюдаются с различной частотой: тошнота у 40,5% женщин, рвота — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болезненность молочных желез — у 22,8%.

Таким образом, метод Юзпе является эффективным средством гормональной ЭК, однако требует приема высокой дозы гормональных средств и у 1/3 женщин отмечаются довольно выраженные побочные явления.

Даназол. Является полусинтетическим стероидом, производным 17-альфа-этинилтестостерона, который обладает способностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. Впервые об использовании даназола с целью ЭК сообщили Rowland S. и соавт. (1983). Частота наступления беременности составила 6%, однако побочные эффекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе. Имеются данные, что с целью ЭК даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта. По данным Zuliani G. и соавт. (1982) частота наступления беременности при использовании даназола в качестве ЭК составила: при дозе 800 мг — 1,7%, при дозе 1200 мг — 0,8%. В настоящее время даназол с целью ЭК применяется редко ввиду малого числа исследований по данной проблеме.

Специально разработанные таблетки для ЭК

Гормональные таблетки для ЭК. Содержат высокую дозу гестагена левоноргестрела. Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связывающееся с рецепторами прогестерона. Это наиболее активный гестаген, который является производным 19-норстероидов. Левоноргестрел обладает выраженным гестагенным и некоторым андрогенным эффектом, не имеет эстрогенного действия. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК — нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следствие этого, предотвращают овуляцию.

ВОЗ провела сравнительное исследование эффективности левоноргестрела и метода Юзпе для ЭК. Результаты исследования показали, что эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе — соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем переносимость метода Юзпе, что позволило ВОЗ рекомендовать препараты левоноргестрела как средство выбора при ЭК.

В России для ЭК зарегистрировано два препарата, содержащих левоноргестрел: в дозе 0,75 мг № 2 (Постинор) и в дозе 1,5 мг (Эскапел).

Негормональные таблетки для ЭК. Содержат мифепристон. Мифепристон — синтетический антипрогестин, являющийся производным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Мифепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы контрацепции. Синтетический антипрогестин кратковременно и обратимо блокирует только периферические рецепторы прогестерона. В зависимости от фазы цикла мифепристон препятствует выбросу лютеинизирующего гормона (ЛГ), блокирует либо задерживает овуляцию, нарушает трансформацию эндометрия, что препятствует имплантации.

В 2002 г. ВОЗ провела сравнительное исследование эффективности и безопасности ЭК с помощью низкой дозы мифепристона и двух режимов левоноргестрела (0,75 мг № 2 и 1,5 мг № 1). В результате было показано, что мифепристон обладает несколько большей эффективностью (98,8%) по сравнению с левоноргестрелом (98,0%) и лучшей переносимостью. При использовании мифепристона частота кровотечений была достоверно ниже, чем при использовании левоноргестрела. Результаты этого же исследования показали также, что эффективность мифепристона не уменьшается с увеличением интервала между половым сношением и приемом препарата до 120 часов, что является преимуществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.

В 2004 году в России зарегистрирован и разрешен к клиническому применению Гинепристон ® (мифепристон 10 мг), как средство для ЭК.

Гинепристон ® хорошо переносится, так как является негормональным препаратом и содержит низкую дозу действующего вещества. Одна таблетка Гинепристона ® применяется внутрь однократно в течение 72 часов после незащишенного полового акта вне зависимости от фазы менструального цикла. При повторных сексуальных контактах в течение цикла, в котором уже был принят Гинепристон ® , необходимо использовать дополнительные средства контрацепции (например, презерватив), так как контрацептивное действие Гинепристона ® снижается для последующих коитусов.

Гинепристон ® является эффективным и безопасным средством ЭК и значительно снижает вероятность наступления незапланированной беременности после незащищенного полового акта. Благодаря высокой эффективности, безопасности, низкому числу побочных эффектов, незначительному влиянию на менструальный цикл, удобству приема (однократно 1 таблетка) Гинепристон ® можно рекомендовать подросткам как средство неотложной контрацепции.

В целом, таблетки для ЭК могут влиять на время наступления следующей менструации (вызвать ее немного раньше или с небольшой задержкой).

Однако препараты для ЭК не влияют на уже имплантированную, оплодотворенную яйцеклетку. Это важно знать, т. к. если беременность возникла, несмотря на использованные методы ЭК, то можно не опасаться вредного воздействия на плод, и беременность можно сохранить.

Следует помнить, что любые таблетки для ЭК применяются только в экстренных случаях и не могут быть использованы для регулярной контрацепции.

Противозачаточные таблетки, применяемые в экстренных случаях, не предупреждают заболевания, передаваемые половым путем. При подозрении на инфицирование СПИДом или другим венерическим заболеванием во время полового акта необходимо немедленно обратиться к врачу.

Преимущества ЭК:

  • возможность эпизодического применения у пациенток с нерегулярной половой жизнью;
  • достаточно высокая эффективность;
  • отсутствие выраженных системных побочных эффектов (особенно у негормональных препаратов);-доступность.

Таблетки для ЭК не следует использовать регулярно, но информацию о существовании и возможностях ЭК необходимо широко распространять в среде подростков, так как именно эта группа сексуально активных людей подвержена риску незапланированной беременности.

Внутриматочная ЭК. Введение ВМС может быть произведено в течение 5-7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях. Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной ЭК такие же, как и при внутриматочной контрацепции (беременность, ЗППП или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Для большинства подростков, имеющих, как правило, нерегулярную половую жизнь, методом выбора контрацепции является презерватив. Он надежно предохраняет не только от зачатия, но и от заражения венерическими заболеваниями и при определенных условиях от СПИДа. Это особенно важно, если имеется связь с несколькими партнерами. Старшие девушки могут прибегать к влагалищным диафрагмам в комбинации с химическими средствами. Условиями являются нечастое использование диафрагмы и постоянный партнер. Физиологический метод контрацепции можно рекомендовать тем девушкам, у которых регулярный менструальный цикл, которых отличает дисциплинированность и которые имеют одного постоянного партнера.

Внутриматочные контрацептивные средства можно рекомендовать тем подросткам, у которых уже была беременность. Важным условием считается отсутствие инфекций, не менее важное условие — регулярная половая жизнь с одним постоянным партнером.

Низкодозированные оральные контрацептивны приемлемы для подростков, регулярно живущих половой жизнью. Условие — отсутствие экстрагенитальных заболеваний.

Всем подросткам необходимо иметь знания о существовании методов ЭК и тех ситуациях, когда необходимо этими методами воспользоваться. Своевременная «пожарная» контрацепция позволит избежать нежелательной подростковой беременности и аборта.

Таким образом, существует огромный выбор средств и методов контрацепции. Причем одни из них лучше всего подходят для подростков (барьерный метод в сочетании со спермицидами, гормональные препараты), а другие малопригодны для них (внутриматочные средства, физиологический метод). Назначая метод контрацепции, необходим индивидуальный его подбор с учетом характера и степени ответственности подростка, интенсивности его половой жизни, наличия или отсутствия экстрагенитальных заболеваний, постоянного полового партнера и планов в отношении сроков будущей беременности, поскольку правильная и современная контрацепция позволяет сохранить репродуктивное здоровье девушки-подростка и будущей матери.

Литература

  1. Коколина В. Ф. Детская и подростковая гинекология. Медпрактика-М. 2006, с. 568-581.
  2. Коколина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста. Медпрактика-М. 2005, с. 298-311.
  3. Прилепская В. Н., Абакарова П. Р., Куземин А. А. Экстренная контрацепция // Гинекология. 2007, том 9, № 3, с. 24-27.
  4. Прилепская В. Н. Современные методы экстренной контрацепции // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999, № 3, с. 100-107.
  5. Hertzen H. // The Lancet, 2002, v. 360, 1803-1810.
  6. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva, 2004.
  7. WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva, 2005.

В. Ф. Коколина , доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
РГМУ, Москва